Приложение N 8. Форма уведомления о намерении осуществления лицензируемого вида деятельности

Приложение N 8
к приказу Министерства экономики
Омской области
от 25 марта 2013 года N 16

Форма
уведомления о намерении осуществления лицензируемого вида деятельности

                                                В Министерство экономики

                                                          Омской области

                                УВЕДОМЛЕНИЕ

       о намерении осуществления лицензируемого вида деятельности

Лицензиат _______________________________________________________________

            (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

_________________________________________________________________________

   в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма

_________________________________________________________________________

  юридического лица или фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

_________________________________________________________________________

          индивидуального предпринимателя, данные документа,

                       удостоверяющего его личность)

Адрес места нахождения (жительства) _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Уведомляет о намерении осуществлять _____________________________________

_________________________________________________________________________

                (указать лицензируемый вид деятельности)

_________________________________________________________________________

N п/п	Адрес (а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности	Вид (ы) работ

Адрес электронной почты _________________________________________________

                                  (в случае, если имеется)

Дата    предполагаемого    начала   осуществления   лицензируемого   вида

деятельности ____________________________________________________________