Приложение N 8. Форма уведомления о намерении осуществления лицензируемого вида деятельности

Приложение N 8
к приказу Министерства экономики
Омской области
от 25 марта 2013 года N 16

Форма
уведомления о намерении осуществления лицензируемого вида деятельности

                                                В Министерство экономики

                                                          Омской области

                                УВЕДОМЛЕНИЕ

       о намерении осуществления лицензируемого вида деятельности

Лицензиат _______________________________________________________________

            (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

_________________________________________________________________________

   в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма

_________________________________________________________________________

  юридического лица или фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

_________________________________________________________________________

          индивидуального предпринимателя, данные документа,

                       удостоверяющего его личность)

Адрес места нахождения (жительства) _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Уведомляет о намерении осуществлять _____________________________________

_________________________________________________________________________

                (указать лицензируемый вид деятельности)

_________________________________________________________________________

N п/п	Адрес (а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности	Вид (ы) работ

Адрес электронной почты _________________________________________________

                                  (в случае, если имеется)

Дата    предполагаемого    начала   осуществления   лицензируемого   вида

деятельности ____________________________________________________________

Сведения, подтверждающие соответствие лицензионным требованиям, указаны в

заявлении о переоформлении лицензии.

Приложение: 1. Заявление о переоформлении лицензии.

_______________________  ________________  ________________________

(наименование должности  (личная подпись)    (расшифровка подписи)

     руководителя)

                         ________________  ________________________

                         (личная подпись)   (ФИО индивидуального

                                               предпринимателя)

                         _______________________  _________________

                          (ФИО уполномоченного     (личная подпись)

                              представителя)

М.П. (если имеется)

_________________________________________________________________________

                         (номер и дата доверенности)

Телефон _________________________