Приложение N 3. Форма заявления о переоформлении лицензии

Приложение N 3
к приказу Министерства экономики
Омской области
от 25 марта 2013 года N 16

Форма
заявления о переоформлении лицензии

                                                В Министерство экономики

                                                          Омской области

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                         о переоформлении лицензии

Лицензиат (правопреемник) _______________________________________________

                          (полное и (в случае, если имеется) сокращенное

_________________________________________________________________________

  наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-

_________________________________________________________________________

                      правовая форма юридического лица)

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального

    предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность)

Место нахождения (жительства) ___________________________________________

                              (адрес места нахождения юридического лица,

_________________________________________________________________________

       адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

Адрес электронной почты _________________________________________________

                                   (в случае, если имеется)

просит переоформить лицензию ____________________________________________

                                (указывается регистрационный номер и

                                        дата выдачи лицензии)

выданную ________________________________________________________________

                       (наименование лицензирующего органа)

на осуществление деятельности ___________________________________________

                                   (указывается вид деятельности)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в связи с (отметить нужное):

/-\

| | реорганизацией юридического лица в форме слияния

| | реорганизацией юридического лица в форме преобразования,

| | изменением наименования, адреса места нахождения юридического лица

\-/ (нужное подчеркнуть):

N п/п	Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц

/-\

| | изменением  места  жительства,  имени,  фамилии  и  (в  случае,  если

| | имеется)   отчества   индивидуального   предпринимателя,   изменением

| | реквизитов  документа,   удостоверяющего   личность   индивидуального

| | предпринимателя (нужное подчеркнуть):

\-/

N п/п	Новые сведения о лицензиате	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

/-\

| |  намерением осуществлять  лицензируемый  вид деятельности  по  адресу

| |  места  его  осуществления,  не  указанному  в лицензии,  с указанием

| |  выполняемых работ:

\-/

N п/п	Адрес (а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, не указанный в лицензии, с указанием выполняемых работ	Сведения, подтверждающие соответствие заявителя лицензионным требованиям

/-\

| | прекращением  деятельности  по одному  адресу или нескольким  адресам

| | мест ее осуществления, указанным в лицензии:

\-/

N п/п	Адрес (а), по которому (ым) прекращена деятельность	Дата, с которой фактически она прекращена

/-\

| | намерением  внесения  изменений  в  указанный  в  лицензии   перечень

| | выполняемых работ, составляющих лицензируемый вид деятельности:

\-/

N п/п	Сведения о работах, которые заявитель намерен выполнять или прекращать	Сведения, подтверждающие соответствие заявителя лицензионным требованиям при выполнении новых работ

/-\

| | изменением  наименования лицензируемого  вида деятельности, в связи с

| | истечением срока действия лицензии:

\-/

N п/п	Наименование лицензируемого вида деятельности, выполняемых работ, которые лицензиат намерен выполнять с указанием адресов мест осуществления лицензируемой деятельности	Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям

Переоформленную   лицензию   прошу   предоставить  в  форме  электронного

документа да (нет) (нужное подчеркнуть).

Приложение: _____________________________________________________________

            (указываются документы и (или) иные сведения, предусмотренные

                            федеральным законодательством)

_______________________  ________________  _________________________

(наименование должности  (личная подпись)    (расшифровка подписи)

     руководителя)

                         ________________  _________________________

                         (личная подпись)    (ФИО индивидуального

                                               предпринимателя)

                      _____________________  _______________________

                      (ФИО уполномоченного      (личная подпись)

                         представителя)

М.П. (если имеется)

_________________________________________________________________________

                         (номер и дата доверенности)

Телефон ________________________