Приложение N 6. Форма заявления о предоставлении копии лицензии

Приложение N 6
к приказу Министерства экономики
Омской области
от 25 марта 2013 года N 16

Форма
заявления о предоставлении копии лицензии

                                                В Министерство экономики

                                                          Омской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                     о предоставлении копии лицензии

Лицензиат _______________________________________________________________

            (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

_________________________________________________________________________

   в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма

_________________________________________________________________________

     юридического лица или фамилия, имя и (в если имеется) отчество

_________________________________________________________________________

   индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего

                               его личность)

Адрес места нахождения (жительства) _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

                                    (в случае, если имеется)

Необходимость   предоставления  копии  лицензии   в  форме   электронного

документа: да/нет (нужное подчеркнуть).

Прошу предоставить копию лицензии _______________________________________

                                     (указывается регистрационный номер

                                          и дата выдачи лицензии)

на осуществление деятельности ___________________________________________

                                    (указывается вид деятельности)

_________________________________________________________________________

________________________  ________________  _______________________

(наименование должности   (личная подпись)   (расшифровка подписи)

     руководителя)

                          ________________  _______________________

                          (личная подпись)   (ФИО индивидуального

                                               предпринимателя)

                          ______________________  _________________

                           (ФИО уполномоченного   (личная подпись)

                              представителя)

М.П. (если имеется)

_________________________________________________________________________

                           (номер и дата доверенности)

Телефон __________________________