Приложение N 5. Форма заявления о предоставлении дубликата лицензии

Приложение N 5
К приказу Министерства экономики
Омской области
от 25 марта 2013 года N 16

Форма
заявления о предоставлении дубликата лицензии

                                                В Министерство экономики

                                                          Омской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                  о предоставлении дубликата лицензии

Лицензиат _______________________________________________________________

           (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

_________________________________________________________________________

   в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма

_________________________________________________________________________

 юридического лица или фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

_________________________________________________________________________

   индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего

                               его личность)

Адрес места нахождения (жительства) _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

                                   (в случае, если имеется)

Необходимость  предоставления  лицензии  в форме  электронного  документа

да/нет (нужное подчеркнуть).

Прошу предоставить дубликат лицензии ____________________________________

                                      (указывается регистрационный номер

                                            и дата выдачи лицензии)

на осуществление деятельности ___________________________________________

                                     (указывается вид деятельности)

Приложение: _____________________________________________________________

            (указываются документы и (или) иные сведения, предусмотренные

                            федеральным законодательством)

_______________________  ________________  _______________________

(наименование должности  (личная подпись)   (расшифровка подписи)

     руководителя)

                         ________________  _______________________

                         (личная подпись)   (ФИО индивидуального

                                               предпринимателя)

                        ______________________  __________________

                         (ФИО уполномоченного    (личная подпись)

                             представителя)

М.П. (если имеется)

_________________________________________________________________________

                         (номер и дата доверенности)

Телефон _______________________________