Приложение N 2. Форма заявления о предоставлении лицензии индивидуальному предпринимателю

Приложение N 2
к приказу Министерства экономики
Омской области
от 25 марта 2013 года N 16

Форма
заявления о предоставлении лицензии индивидуальному предпринимателю

                                                В Министерство экономики

                                                          Омской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                        о предоставлении лицензии*

Соискатель лицензии _____________________________________________________

                      (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

_________________________________________________________________________

   индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего

                               его личность)

Адрес места жительства __________________________________________________

Прошу  предоставить лицензию на осуществление деятельности  по заготовке,

хранению,   переработке  и  реализации  лома  черных  металлов,   цветных

металлов:

N п/п	Адрес (а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности	Вид (ы) работ

ОГРН ____________________________________________________________________

       (государственный регистрационный номер записи о государственной

_________________________________________________________________________

    регистрации индивидуального предпринимателя, данные документа,

_________________________________________________________________________

подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе

_________________________________________________________________________

    в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей,

_________________________________________________________________________

       с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего

                        государственную регистрацию)

ИНН _____________________________________________________________________

      (идентификационный номер налогоплательщика, данные документа о

_________________________________________________________________________

      постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

Реквизиты   документов,   перечень  которых   определяется  положением  о

лицензировании  деятельности  по  заготовке,   хранению,   переработке  и

реализации   лома   черных  металлов,  цветных   металлов,   утвержденным

постановлением Правительства Российской Федерации от 12 декабря 2012 года

N 1287,  и  которые  свидетельствуют  о соответствии  соискателя лицензии

лицензионным   требованиям,   - в   отношении  документов,   на   которые

распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона

"Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг"**:

N п/п	Наименование документа	Наименование органа (организации), выдавшего документ	Дата, номер

Адрес электронной почты _________________________________________________

                                   (в случае, если имеется)

Необходимость  предоставления  лицензии  в форме  электронного  документа

да / нет (нужное подчеркнуть).

Прошу   информацию   по   вопросам   лицензирования  в электронной  форме

направлять / не направлять (нужное подчеркнуть).

Приложение: _____________________________________________________________

            (указываются документы и (или) иные сведения, предусмотренные

                            федеральным законодательством)

______________________  __________________  _______________________

 (ФИО индивидуального    (личная подпись)    (расшифровка подписи)

   предпринимателя)

___________________________________         __________________

(ФИО уполномоченного представителя)          (личная подпись)

М.П. (если имеется)

_________________________________________________________________________

                         (номер и дата доверенности)

Телефон _____________________________

* заполняется индивидуальным предпринимателем

** заполняется при необходимости