Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе

Приложение N 1
к Положению о порядке и условиях
проведения конкурса на право
заключения договора на осуществление
регулярных перевозок по маршрутам
водного и автомобильного транспорта
пригородного и межмуниципального
сообщения на территории Омской области

                                           В Министерство строительства,

                                      транспорта и жилищно-коммунального

                                                комплекса Омской области

                        Заявка на участие в конкурсе

"__" _____________________ 20__ г.                         ЛОТ N _______

  (дата проведения конкурса)

Изучив условия и порядок проведения конкурса

_________________________________________________________________________

      (полное наименование юридического лица, ФИО индивидуального

                                 предпринимателя)

ИНН _________________________________ ОГРН _____________________________,

действующий (щее) на основании

устава,   свидетельства   о  регистрации  физического   лица  в  качестве

индивидуального предпринимателя

иное (указать вид документа) ___________________________________________,

зарегистрированного

_________________________________________________________________________

    (кем и когда зарегистрированы юридическое лицо, индивидуальный

                              предприниматель)

Документ,  подтверждающий государственную регистрацию  юридического лица,

индивидуального предпринимателя:

_____________________________________ от "___" ________________ 20___ г.,

(наименование и реквизиты документа)

выдан "___" ___________________ 20__ г.

            (когда и кем выдан)

Место нахождения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (юридический и почтовый адрес юридического лица, место жительства

                     индивидуального предпринимателя)

В лице

_________________________________________________________________________

            (должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

дата рождения _______________________________

паспорт серии ______ N ________________ код подразделения _______________

_________________________________________________________________________

                (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___" ___________________ 20___ г. ________________________________

            (когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

адрес проживания

_________________________________________________________________________

            (адрес места постоянного проживания с индексом)

контактные телефоны

_________________________________________________________________________

действующий  от имени юридического лица, индивидуального предпринимателя:

/-\

| | без доверенности

\-/

/-\

| | на основании доверенности ___________________________________________

\-/ _____________________________________________________________________

                 (наименование и реквизиты доверенности)

в  соответст