Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства труда и социального развития Омской области от 27 марта 2013 г. N 18-п "О реализации постановления Правительства Омской области от 27 августа 2008 года N 153-п" (с изменениями и дополнениями) (утратил силу)
- Приложение N 1. Заявление о назначении государственной социальной помощи, в том числе на основании социального контракта
Приложение N 1. Заявление о назначении государственной социальной помощи, в том числе на основании социального контракта
Информация об изменениях:
Приказом Министерства труда и социального развития Омской области от 17 июня 2013 г. N 77-п в настоящее приложение внесены изменения
Приложение N 1
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 27 марта 2013 года N 18-п
(с изменениями от 22 мая, 17 июня 2013 г.)
Руководителю
_____________________________________
(наименование территориального органа
_____________________________________
Министерства труда и социального
_____________________________________
развития Омской области)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении государственной социальной помощи,
в том числе на основании социального контракта
Я, _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________
_________________________________________________________________________
(адрес места жительства или места пребывания)
|
Наименование документа, удостоверяющего личность |
|
Дата выдачи |
|
|
Номер документа |
|
|
|
|
Кем выдан |
|
Место рождения |
|
прошу в соответствии с постановлением Правительства Омской области от
27 августа 2008 года N 153-п "Об утверждении Порядка назначения и выплаты
государственной социальной помощи на территории Омской области"
предоставить мне (моей семье) государственную социальную помощь _________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указывается вид государственной социальной помощи - денежная выплата
(ежемесячное социальное пособие, единовременная выплата), натуральная
помощь (жизненно необходимые товары))
в связи с тем, что я (моя семья) по не зависящим от меня (моей семьи)
причинам имею (имеет) среднедушевой доход ниже величины прожиточного
минимума, установленной для соответствующих социально-демографических
групп населения Омской области.
Раздел 1. Состав семьи
|
N |
Ф.И.О. |
Дата рождения |
Родственные отношения |
Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник) |
Место работы и должность для работающих, место учебы - для учащихся |
Образование (специальность, квалификация) |
|
Сведения о заявителе и членах семьи, проживающих с ним по одному адресу | ||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения о членах семьи заявителя, проживающих по другому адресу | ||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Раздел 2. Сведения о доходах семьи, одиноко проживающего гражданина
|
Сведения о доходах семьи, одиноко проживающего гражданина* | |||
|
N |
Ф.И.О. |
Вид дохода |
Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 мес. (руб.) |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
1 |
|
Все предусмотренные системой оплаты труда выплаты, учитываемые при расчете среднего заработка |
|
|
Средний заработок, сохраняемый в случаях, предусмотренных трудовым законодательством |
|
||
|
Компенсация, выплачиваемая государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей |
|
||
|
Выходное пособие, выплачиваемое при увольнении, компенсация при выходе в отставку, заработная плата, сохраняемая на период трудоустройства при увольнении в связи с ликвидацией организации, сокращением численности или штата работников |
|
||
|
Социальные выплаты из бюджетов всех уровней, государственных внебюджетных фондов и других источников |
|
||
|
Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности семье (отдельным ее членам) или одиноко проживающему гражданину |
|
||
|
Другие доходы семьи или одиноко проживающего гражданина |
|
||
|
2 |
|
Все предусмотренные системой оплаты труда выплаты, учитываемые при расчете среднего заработка |
|
|
Средний заработок, сохраняемый в случаях, предусмотренных трудовым законодательством |
|
||
|
Компенсация, выплачиваемая государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей |
|
||
|
Выходное пособие, выплачиваемое при увольнении, компенсация при выходе в отставку, заработная плата, сохраняемая на период трудоустройства при увольнении в связи с ликвидацией организации, сокращением численности или штата работников |
|
||
|
Социальные выплаты из бюджетов всех уровней, государственных внебюджетных фондов и других источников |
|
||
|
Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности семье (отдельным ее членам) или одиноко проживающему гражданину |
|
||
|
Другие доходы семьи или одиноко проживающего гражданина |
|
||
|
3 |
|
Все предусмотренные системой оплаты труда выплаты, учитываемые при расчете среднего заработка |
|
|
Средний заработок, сохраняемый в случаях, предусмотренных трудовым законодательством |
|
||
|
Компенсация, выплачиваемая государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей |
|
||
|
Выходное пособие, выплачиваемое при увольнении, компенсация при выходе в отставку, заработная плата, сохраняемая на период трудоустройства при увольнении в связи с ликвидацией организации, сокращением численности или штата работников |
|
||
|
Социальные выплаты из бюджетов всех уровней, государственных внебюджетных фондов и других источников |
|
||
|
Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности семье (отдельным ее членам) или одиноко проживающему гражданину |
|
||
|
Другие доходы семьи или одиноко проживающего гражданина |
|
||
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные мною
алименты в сумме _______________________________________ руб., удержанные
по исполнительному листу N ______________ от ____________________________
в пользу ________________________________________________________________
(указывается Ф.И.О. лица, в пользу которого производится удержание)
Сведения об имуществе, принадлежащем семье, одиноко проживающему
гражданину на праве собственности:
|
N |
Вид и наименование имущества** |
Вид собственности*** |
Местонахождение имущества (регистрация) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения о получении государственной социальной помощи в виде
предоставления социальных услуг: ________________________________________
________________________________________________________________________.
Реквизиты счета для перечисления государственной социальной помощи
________________________________________________________________________.
(реквизиты банковского счета)
"__" __________ 20_ г. _________________ ___________________________
(подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)
Выражаю согласие на предоставление государственной помощи
на основании социального контракта. Все совершеннолетние члены моей семьи
согласны на заключение социального контракта****.
"__" __________ 20_ г. _________________ ___________________________
(подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)
"__" __________ 20_ г. _______________ _____________________________
(подпись члена (инициалы, фамилия члена семьи)
семьи заявителя)
"__" __________ 20_ г. _______________ _____________________________
(подпись члена (инициалы, фамилия члена семьи)
семьи заявителя)
Настоящим подтверждаю, что вся представленная информация является
полной и достоверной.
Настоящим заявлением выражаю(ем) согласие Министерству труда
и социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,
ул. Яковлева, 6, территориальному органу Министерства труда и социального
развития Омской области, расположенному по адресу: ______________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
на обработку содержащихся в нем персональных данных, т.е. их сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение
в целях получения государственных и муниципальных услуг на проверку
предоставленных сведений (комиссионное обследование).
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем
заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего
согласия.
"__" __________ 20_ г. _________________ ___________________________
(подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)
"__" __________ 20_ г. _______________ _____________________________
(подпись члена (инициалы, фамилия члена семьи)
семьи заявителя)
"__" __________ 20_ г. _______________ _____________________________
(подпись члена (инициалы, фамилия члена семьи)
семьи заявителя)
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) _____________________________________________________________________;
2) _____________________________________________________________________;
3) _____________________________________________________________________.
Регистрационный номер заявления: ______________________
Дата приема заявления "__" ____________ 20__ г. _______________________
(подпись)
_________________________________________________________________________
(линия отреза)
Расписка
От _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
приняты заявление и следующие документы:
1) _____________________________________________________________________;
2) _____________________________________________________________________;
3) _____________________________________________________________________.
Регистрационный номер заявления: ______________________
Дата приема заявления "__" ____________ 20__ г. _______________________
(подпись)
* Сведения о доходах указываются в соответствии с Перечнем видов
доходов, учитываемых при расчете среднедушевого дохода семьи и одиноко
проживающего гражданина для оказания им государственной социальной
помощи, утвержденным постановлением Правительства Российской
Федерации от 20 августа 2003 года N 512.
ГАРАНТ:
По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду Постановление Правительства РФ от 20 августа 2003 г. N 512
** Указываются, например, земельный участок, жилой дом, квартира,
дачи, гаражи, автомобили, автоприцепы, мототранспортные средства,
сельскохозяйственная техника и др.
*** Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для
совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование),
в собственности которых находится имущество; для долевой собственности
указывается доля гражданина.
**** Заполняется в случае заключения социального контракта.