Приложение N 2. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на переустройство,
перепланировку жилых помещений"

                                           В ____________________________

                                            (наименование органа местного

                                             ____________________________

                                            самоуправления муниципального

                                                      образования)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

          о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

        (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник

                   жилого помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

  жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц,

                       в случае, если ни один из

_________________________________________________________________________

    собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

                        представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия,  имя, отчество,

реквизиты документа,  удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан), место жительства,  номер телефона;  для представителя физического

лица  указываются:  фамилия,  имя,  отчество   представителя,   реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

   Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая

форма,  адрес  места  нахождения,  номер телефона, фамилия, имя, отчество

лица,  уполномоченного  представлять   интересы   юридического   лица,  с

указанием  реквизитов  документа,   удостоверяющего   эти  правомочия   и

прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения жилого помещения: _________________________________

                                    (указывается полный адрес: субъект

_________________________________________________________________________

 Российской Федерации, муниципальное образование, поселение, улица, дом,

_________________________________________________________________________

           корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

     Собственник(и) жилого помещения: ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу разрешить ____________________________________________________

                      (переустройство, перепланировку, переустройство

                             и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

                                               (права собственности,

_________________________________________________________________________

           договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной  документации)  переустройства и

(или) перепланировки жилого помещения.

     Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" _______________

20__ г. по "__" _______________ 20__ г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с ________ по _______

часов в ____________________ дни.

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ  должностных  лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

     осуществить   работы   в   установленные   сроки   и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

помещения по договору социального найма от "___" _____________ _______ г.

N _______________:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

     *Подписи  ставятся  в  присутствии  должностного  лица, принимающего

документы. В  ином случае  представляется  оформленное  в письменном виде

согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки  об

этом в графе 5.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

         (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

                   на переустраиваемое и (или) перепланируемое

________________________________________________________ на _____ листах;

        жилое помещение (с отметкой: подлинник

           или нотариально заверенная копия))

     2)  проект   (проектная   документация)   переустройства   и   (или)

перепланировки жилого помещения на _______ листах;

     3) технический  паспорт переустраиваемого  и (или)  перепланируемого

жилого помещения на листах;

     4) заключение  органа по  охране  памятников  архитектуры, истории и

культуры о  допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки

жилого помещения (представляется в  случаях,  если  такое жилое помещение

или  дом,  в  котором  оно  находится,  является  памятником архитектуры,

истории или культуры) на ________ листах;

     5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих  членов

семьи  нанимателя  на  переустройство  и  (или)   перепланировку   жилого

помещения, на ________ листах (при необходимости);

     6) иные документы: _________________________________________________

                            (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление*:

"__" _________ 20__ г. __________________ _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" _________ 20__ г. __________________ _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" _________ 20__ г. __________________ _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" _________ 20__ г. __________________ _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

     *При пользовании  жилым помещением на основании договора социального

найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным   в  договоре  в

качестве  стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора

аренды - арендатором,  при   пользовании   жилым   помещением  на   праве

собственности - собственником (собственниками).

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "__" ____________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления ____________________________________

Выдана расписка в получении документов "__" ____________ 20__ г.

N _________________

Расписку получил "__" ____________ 20__ г.

_________________________

   (подпись заявителя)

_____________________________________

            (должность,

_____________________________________             ____________________

     Ф.И.О. должностного лица,                          (подпись)

       принявшего заявление)