Приложение N 3

Приложение N 3

к приказу Министерства труда и

социального развития Омской области

от 18 июня 2007 г. N 27

"Приложение N 1

к приказу Министерства труда и

социального развития Омской области

от 29 августа 2006 г. N 25

                                          Управление Министерства труда и

                                      социального развития Омской области

                                      по ________________________________

                               Заявление

                  о присвоении звания "Ветеран труда"

     Я, ________________________________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество)

адрес места жительства: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,

                       фактического проживания)

_________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Трудовой стаж
Номер пенсионного удостоверения (при наличии пенсионного удостоверения)		Номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования

прошу присвоить мне звание "Ветеран труда" в соответствии со статьями  1,

2  Закона  Омской  области  "О  присвоении  звания  "Ветеран  труда"   на

территории Омской области".

"___"____________ 200_ г.               Подпись заявителя _______________

     Даю согласие Управлению Министерства труда  и  социального  развития

Омской области по _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (адрес Управления Министерства труда и социального развития

                            Омской области)

на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных  данных,  то

есть   их   сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

     Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в  настоящем

заявлении, действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

____________    _______________________________    _____________________.

   (дата)        (фамилия, инициалы заявителя)      (подпись заявителя)

     Заполняется специалистом территориального органа Министерства  труда

и социального развития:

     К заявлению прилагаются (указать документы, подтверждающие право  на

присвоение звания "Ветеран труда"):

     1) __________________________________________________________

     2) __________________________________________________________

     3) __________________________________________________________

     4) __________________________________________________________

     Данные, указанные в заявлении,  соответствуют  данным,  указанным  в

документе, удостоверяющем личность заявителя.

     Наличие документов подтверждается.

     Подпись специалиста _____________________

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                         Расписка-уведомление

Принято заявление и следующие документы _________________________________

_________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Дата приема заявления _____________        Подпись специалиста __________"