Приложение N 12. Заявление о предоставлении субсидий на возмещение части затрат на приобретение оборудования для строящихся и (или) реконструируемых животноводческих комплексов

Приложение N 12
к приказу Министерства сельского
хозяйства и продовольствия Омской области
от 21 марта 2013 года N П-13-8

                                              Министерство сельского хозяйства

                                              и продовольствия Омской области

                                              ________________________________________

                                              (для юридического лица - наименование;

                                              для индивидуального предпринимателя -

                                              фамилия, имя, в случае, если имеется,

                                              отчество)

                                              ________________________________________

                                              (для юридического лица - место

                                              нахождения; для индивидуального

                                              предпринимателя - место жительства)

                                              ИНН ____________________________________

                                              КПП (для юридического лица) ____________

                                              Р/с ____________________________________

                                              Наименование банка _____________________

                                              К/с ____________________________________

                                              БИК ____________________________________

                                              Контактный телефон (при наличии)

                                              ________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу предоставить субсидии на возмещение части затрат на приобретение оборудования для строящихся и (или) реконструируемых животноводческих комплексов (далее соответственно - субсидии, оборудование) в размере согласно расчету:
Наименование приобретенного оборудования	Количество единиц приобретенного оборудования, шт.	Стоимость единицы оборудования, руб.	Произведенные затраты на приобретение оборудования, без учета транспортных расходов, руб.	Ставка, согласно которой рассчитывается размер субсидий, руб.	Размер субсидий, руб.
1	2	3	4	5	6
По состоянию на 1 число ________________ поголовье коров составляет ______________ голов.
(месяц*)
Гарантирую достоверность сведений, содержащихся в настоящем заявлении.

Руководитель организации, индивидуальный предприниматель или уполномоченное лицо**
М.П.	(подпись)		(расшифровка подписи)
Регистрационный номер заявления ________________________. Дата приема заявления: "_____" _____________________ 201_ г. Подпись специалиста ____________________________________. * Указывается месяц, в котором представлено настоящее заявление в Министерство сельского хозяйства и продовольствия Омской области. **В случае подписания данного заявления лицом в силу полномочия, основанного на доверенности, указываются её реквизиты.