Приложение N 3. Заявление о продлении срока действия лицензии на осуществление розничной продажи алкогольной продукции

Приложение N 3
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по лицензированию
розничной продажи алкогольной продукции

ФОРМА заявления о продлении срока действия лицензии на осуществление розничной продажи алкогольной продукции Заявитель _____________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ (полное и (или) сокращенное наименование, организационно-правовая форма юридического лица) Место нахождения ______________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Телефон _______________________________________________________________ Адрес электронной почты: ______________________________________________ Наименование банка ____________________________________________________ _______________________________________________________________________ Номер расчетного счета в банке ________________________________________ _______________________________________________________________________ Прошу продлить срок действия лицензии ОМС N ________ от ___ ________ на осуществление розничной продажи алкогольной продукции на обособленном(ых) подразделении(ях) согласно приложению к заявлению. Срок, на который испрашивается продление срока действия лицензии ___________.

Руководитель

(уполномоченный представитель)

_____________________________________ _______________ _________________

                (Ф.И.О.)                (подпись)          (дата)

________________________________________________________________________

                        (номер и дата доверенности)

          М.П.