Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства экономики Омской области от 17 июля 2012 г. N 25 "Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги по лицензированию розничной продажи алкогольной продукции"
- Приложение. Административный регламент предоставления государственной услуги по лицензированию розничной продажи алкогольной продукции
- Приложение N 5. Заявление о досрочном прекращении действия лицензии на осуществление розничной продажи алкогольной продукции
Приложение N 5. Заявление о досрочном прекращении действия лицензии на осуществление розничной продажи алкогольной продукции
Приложение N 5
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по лицензированию
розничной продажи алкогольной продукции
|
ФОРМА заявления о досрочном прекращении действия лицензии на осуществление розничной продажи алкогольной продукции
Заявитель _____________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ (полное и (или) сокращенное наименование, организационно-правовая форма юридического лица) Место нахождения ______________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Телефон _______________________________________________________________ Адрес электронной почты: ______________________________________________ Наименование банка ____________________________________________________ Номер расчетного счета в банке ________________________________________ _______________________________________________________________________ Прошу досрочно прекратить действие лицензии ОМС N _____________________ (номер лицензии) от ____ ________ 20____ на осуществление розничной продажи алкогольной продукции.
|
Руководитель
(уполномоченный представитель)
_____________________________________ _______________ _________________
(Ф.И.О.) (подпись) (дата)
________________________________________________________________________
(номер и дата доверенности)
М.П.