Приложение N 4. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление розничной продажи алкогольной продукции

Приложение N 4
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по лицензированию
розничной продажи алкогольной продукции

ФОРМА заявления о переоформлении лицензии на осуществление розничной продажи алкогольной продукции Заявитель _____________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ (полное и (или) сокращенное наименование, организационно-правовая форма юридического лица) Место нахождения ______________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Телефон _______________________________________________________________ Адрес электронной почты: ______________________________________________ Наименование банка ____________________________________________________ Номер расчетного счета в банке ________________________________________ _______________________________________________________________________

Прошу переоформить лицензию ОМС N __________ от __ ___________ 20____

                               (номер лицензии)

на осуществление розничной продажи алкогольной продукции: в связи

с (отметить нужное):

    реорганизацией юридического лица;

 изменением наименования юридического лица;

 изменением места нахождения юридического лица;

изменением места нахождения обособленного(ых) подразделения(й):

- внесением в лицензию дополнительного(ых) обособленного(ых) подразделения(й):

N п/п	Адрес(а) обособленного(ых) подразделения(й)	Тип обособленного(ых) подразделения(й)	Вид продукции	Процентное содержание этилового спирта в объеме готовой продукции*

- закрытием обособленного(ых) подразделения(й):

N п/п	Адрес(а) обособленного(ых) подразделения(й)	Тип обособленного(ых) подразделения(й)	Вид продукции	Процентное содержание этилового спирта в объеме готовой продукции*

 окончанием срока аренды стационарного(ых) торгового(ых) объекта(ов) и

складского(их) помещения(й);

 утратой лицензии;

 изменением иных указанных в лицензии сведений _______________________

_______________________________________________________________________

                    (указать вносимые изменения)

Руководитель

(уполномоченный представитель)

_____________________________________ _______________ _________________

                (Ф.И.О.)                (подпись)          (дата)

________________________________________________________________________

                        (номер и дата доверенности)

          М.П.

* заполняется при необходимости