Приложение N 2. Заявление о выдаче лицензии на осуществление розничной продажи алкогольной продукции

Приложение N 2
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по лицензированию
розничной продажи алкогольной продукции

ФОРМА заявления о выдаче лицензии на осуществление розничной продажи алкогольной продукции Заявитель _____________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ (полное и (или) сокращенное наименование, организационно-правовая форма юридического лица) Место нахождения ______________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Телефон _______________________________________________________________ Адрес электронной почты: ______________________________________________ Наименование банка ____________________________________________________ _______________________________________________________________________ Номер расчетного счета в банке ________________________________________ _______________________________________________________________________ Прошу выдать лицензию на осуществление розничной продажи алкогольной продукции на обособленном(ых) подразделении(ях):

N п/п	Адрес(а) обособленного(ых) подразделения(й)	Тип обособленного(ых) подразделения(й)	Вид продукции	Процентное содержание этилового спирта в объеме готовой продукции*

Срок, на который испрашивается лицензия ______________.

Руководитель

(уполномоченный представитель)

_____________________________________ _______________ _________________

                (Ф.И.О.)                (подпись)          (дата)

________________________________________________________________________

                      (номер и дата доверенности)

          М.П.

* заполняется при необходимости