Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Администрации города Омска
от 15 мая 2013 года N 482-п

"Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление участка земли для
создания семейного (родового)
захоронения на общественных
кладбищах, расположенных
на территории города Омска"

                                     Директору департамента городского

                                     хозяйства Администрации города Омска

                                     ____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество руководителя)

                                     от _________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                     ____________________________________

                                     документ, удостоверяющий личность

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     адрес регистрации по месту жительства

                                     ____________________________________

                                     контактный телефон _________________

                                Заявление

     о предоставлении участка земли для создания семейного (родового)

    захоронения, примыкающего к участку земли, на котором осуществлено

  захоронение тела (останков) человека, являвшегося супругом или близким

                         родственником заявителя

     Прошу предоставить участок земли на ______________________ кладбище,

квартал N _________, аллея N _________, ряд N ________, место N _________

для создания семейного (родового) захоронения граждан

     1. ________________________________________________________________;

        (Ф.И.О., дата рождения, степень родства по отношению к заявителю)

     2. ________________________________________________________________;

        (Ф.И.О., дата рождения, степень родства по отношению к заявителю)

     3. ________________________________________________________________;

        (Ф.И.О., дата рождения, степень родства по отношению к заявителю)

     4. ________________________________________________________________;

        (Ф.И.О., дата рождения, степень родства по отношению к заявителю)

     5. ________________________________________________________________.

        (Ф.И.О., дата рождения, степень родства по отношению к заявителю)

     В связи с тем, что на нем захоронены близкие родственники

_________________________________________________________________________

                         (степень родства)

_________________________________________________________________________

          (Ф.И.О. умершего (их), дата рождения и смерти)

_________________________________________________________________________

обязуюсь использовать предоставленный  участок земли в соответствии с его

назначением и не предоставлять его третьим лицам.

     Во исполнение требований Федерального закона "О персональных данных"

даю согласие департаменту городского хозяйства Администрации города Омска

на обработку моих  персональных данных в связи с  рассмотрением вопроса о

предоставлении участка земли для создания семейного (родового) захоронения.

Под  обработкой  персональных  данных  я понимаю  действия  (операции)  с

персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение (обновление, изменение),  использование, распространение (в том

числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

     Согласие на обработку действует (отметить нужное):

     - бессрочно;

     - до _____________________.

             (указать дату)

     Мое согласие действует до даты  подачи мною в департамент городского

хозяйства  Администрации  города  Омска  заявления  об отзыве  настоящего

согласия.

Приложение (копии документов, прилагаемых к заявлению):

______________________ 20_____ г.         ______________________________"

        (дата)                                      (подпись)