Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению
Администрации города Омска
от 15 мая 2013 года N 482-п

"Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление участка земли для
создания семейного (родового)
захоронения на общественных
кладбищах, расположенных
на территории города Омска"

                                       В департамент городского хозяйства

                                       Администрации города Омска

                               Жалоба

Фамилия, имя, отчество обратившегося ____________________________________

Адрес регистрации _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Контактный телефон ______________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

Суть  обжалуемого  действия  (бездействия)   и  наименование  органа  или

должность,  фамилия, имя, отчество  должностного лица,  приказа, действие

(бездействие) которого обжалуются _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Перечень прилагаемых документов

_______________________ 20_____ г.        ______________________________"

        (дата)                                       (подпись)