Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Администрации города Омска
от 15 мая 2013 года N 482-п

"Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление участка земли для
создания семейного (родового)
захоронения на общественных
кладбищах, расположенных
на территории города Омска"

                                     Директору департамента городского

                                     хозяйства Администрации города Омска

                                     ____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество руководителя)

                                     от _________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество, документ,

                                     ____________________________________

                                        удостоверяющий личность, адрес

                                     ____________________________________

                                       регистрации по месту жительства,

                                     ____________________________________

                                       контактный телефон - в отношении

                                            каждого из заявителей)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                               Заявление

        о предоставлении участка земли для создания семейного

                       (родового) захоронения

     Просим предоставить участок земли на _____________________ кладбище,

для создания семейного (родового) захоронения граждан:

     1. ________________________________________________________________;

                 (Ф.И.О., дата рождения, степень родства)

     2. ________________________________________________________________;

                 (Ф.И.О., дата рождения, степень родства)

     3. ________________________________________________________________;

                 (Ф.И.О., дата рождения, степень родства)

     4. ________________________________________________________________;

                 (Ф.И.О., дата рождения, степень родства)

     5. ________________________________________________________________.

                 (Ф.И.О., дата рождения, степень родства)

     Обязуемся использовать  предоставленный участок земли в соответствии

с его назначением и не предоставлять его третьим лицам.

     Во исполнение требований Федерального закона "О персональных данных"

даем согласие департаменту городского хозяйства Администрации города Омска

на обработку наших персональных  данных в связи с рассмотрением вопроса о

предоставлении участка земли для создания семейного (родового) захоронения.

Под обработкой  персональных  данных мы  понимаем  действия (операции)  с

персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение (обновление, изменение),  использование, распространение (в том

числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

     Согласие на обработку действует (отметить нужное):

     - бессрочно;

     - до _____________________.

             (указать дату)

     Наше согласие действует до даты подачи нами в департамент городского

хозяйства  Администрации  города  Омска заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

Приложение (копии документов, прилагаемых к заявлению):

______________________ 20_____ г.              __________________________

        (дата)                                         (подписи)

                                               __________________________

                                               __________________________

                                               __________________________

                                               _________________________"