Приложение N 1. Заявление о предоставлении участка земли для создания семейного (родового) захоронения

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление участка земли
для создания семейного (родового)
захоронения на общественных кладбищах,
расположенных на территории города Омска"

                                  Директору департамента дорожной

                                  деятельности и благоустройства

                                  Администрации города Омска

                                  ______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество руководителя)

                                  от ___________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество, документ,

                                  ______________________________________

                                  удостоверяющий личность, адрес

                                  ______________________________________

                                  регистрации по месту жительства,

                                  ______________________________________

                                  контактный телефон - в отношении

                                  ______________________________________

                                  каждого из заявителей)

                                  ______________________________________

                                  ______________________________________

                                  ______________________________________

                                  ______________________________________

                                  ______________________________________

                                  ______________________________________

                                  ______________________________________

                                  ______________________________________

                                  ______________________________________

                              Заявление

    о предоставлении участка земли для создания семейного (родового)

                             захоронения

     Просим предоставить участок земли на _________________ кладбище, для

создания семейного (родового) захоронения граждан:

     1. ________________________________________________________________;

                    (Ф.И.О., дата рождения, степень родства)

     2. ________________________________________________________________;

                    (Ф.И.О., дата рождения, степень родства)

     3. ________________________________________________________________;

                    (Ф.И.О., дата рождения, степень родства)

     4. ________________________________________________________________;

                    (Ф.И.О., дата рождения, степень родства)

     5. ________________________________________________________________.

                    (Ф.И.О., дата рождения, степень родства)

     Обязуемся использовать предоставленный участок земли  в соответствии

с его назначением и не предоставлять его третьим лицам.

     Во исполнение требований Федерального закона "О персональных данных"

даем   согласие  департаменту  дорожной  деятельности  и  благоустройства

Администрации города Омска на обработку наших персональных данных в связи

с  рассмотрением  вопроса  о  предоставлении  участка  земли для создания

семейного  (родового)  захоронения. Под обработкой персональных данных мы

понимаем  действия  (операции)  с  персональными  данными,  включая сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в том  числе  передачу), обезличивание,

блокирование, уничтожение.

     Согласие на обработку действует (отметить нужное):

     - бессрочно;

     - до _________________.

            (указать дату)

     Наше согласие действует до даты  подачи нами  в департамент дорожной

деятельности  и благоустройства  Администрации  города Омска заявления об

отзыве настоящего согласия.

Приложение (копии документов, прилагаемых к заявлению):

___________________ 20____ г.                    ________________________

       (дата)                                            (подписи)

                                                 ________________________

                                                 ________________________

                                                 ________________________

                                                 ________________________