Приложение N 1. Заявление о выдаче (замене) удостоверения лицам, проживающим на территории Омской области, которым по состоянию на 9 мая 1945 года не исполнилось 18 лет и родители (один из родителей) которых в период с 22 июня 1941 года по 9 мая 1945 года погибли (пропали без вести), умерли в указанный период вследствие ранения, увечья или заболевания, полученных при защите Отечества или исполнении обязанностей военной службы на фронте, в районах боевых действий (далее - удостоверение)

Приложение N 1
к Порядку выдачи и замены удостоверения
лицам, проживающим на территории
Омской области, которым по состоянию
на 9 мая 1945 года не исполнилось
18 лет и родители (один из родителей)
которых в период с 22 июня 1941 года
по 9 мая 1945 года погибли (пропали
без вести), умерли в указанный период
вследствие ранения, увечья или
заболевания, полученных при защите
Отечества или исполнении обязанностей
военной службы на фронте,
в районах боевых действий

                                     Руководителю

                                     ____________________________________

                                     (наименование уполномоченного

                                     ____________________________________

                                     государственного учреждения Омской

                                     ____________________________________

                                     области, находящегося в ведении

                                     ____________________________________

                                     Министерства труда и социального

                                     развития Омской области)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

    о выдаче (замене) удостоверения лицам, проживающим на территории

        Омской области, которым по состоянию на 9 мая 1945 года

     не исполнилось 18 лет и родители (один из родителей) которых

        в период с 22 июня 1941 года по 9 мая 1945 года погибли

       (пропали без вести), умерли в указанный период вследствие

         ранения, увечья или заболевания, полученных при защите

     Отечества или исполнении обязанностей военной службы на фронте,

            в районах боевых действий (далее - удостоверение)

     Я, ________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

               (адрес места жительства или места пребывания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу в соответствии со статьей 28.1 Кодекса Омской области о  социальной

защите отдельных категорий граждан выдать (заменить) мне удостоверение

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

             (указываются обстоятельства утраты удостоверения)

     Настоящим подтверждаю,  что  вся  представленная информация является

полной и достоверной.

     Настоящим   заявлением   выражаю   согласие    Министерству    труда

и социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, ________________________________________________________

________________________________________________________________________,

       (наименование уполномоченного государственного учреждения

          Омской области, находящегося в ведении Министерства

              труда и социального развития Омской области)

расположенному по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________,

на  обработку  содержащихся  в нем  персональных  данных,  т.е.  их сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение  (обновление, изменение),

использование, распространение, обезличивание, блокирование,  уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие на  обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

"__" _________ 20__ г.   _________________   ___________________________

                        (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ______________________

Дата приема заявления: "__" _________ 20__ г.     _______________________

                                                          (подпись)

_________________________________________________________________________

                              (линия отреза)

                                  Расписка

     От _________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ______________________

Дата приема заявления "__" __________ 20__ г.     _______________________

                                                          (подпись)