Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации, установленной частями 9, 10 и 13 статьи 3 Федерального закона "О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат"

Приложение N 1
к Порядку регистрации заявлений
и принятия решения о назначении
ежемесячной денежной компенсации,
установленной частями 9, 10 и 13
статьи 3 Федерального закона
"О денежном довольствии
военнослужащих и предоставлении
им отдельных выплат"

                              Руководителю

                              ___________________________________________

                              (наименование уполномоченного

                              ___________________________________________

                              государственного учреждения Омской области,

                              ___________________________________________

                              находящегося в ведении Министерства труда и

                              ___________________________________________

                              социального развития Омской области)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

       о назначении ежемесячной денежной компенсации, установленной

             частями 9, 10 и 13 статьи 3 Федерального закона

                 "О денежном довольствии военнослужащих и

                     предоставлении им отдельных выплат"

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

               (адрес места жительства или места пребывания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу в соответствии с постановлением Правительства Российской  Федерации

от  22  февраля  2012  года  N 142  "О  финансовом   обеспечении   и   об

осуществлении  выплаты  ежемесячной  денежной  компенсации, установленной

частями  9,  10 и 13 статьи 3 Федерального закона "О денежном довольствии

военнослужащих  и  предоставлении  им  отдельных  выплат"  назначить  мне

ежемесячную  денежную  компенсацию,  установленную  частями  9,  10  и 13

статьи  3  Федерального  закона  "О  денежном  довольствии военнослужащих

и  предоставлении  им  отдельных  выплат"  (далее  - ежемесячная денежная

компенсация).

     Сообщаю  сведения  о  членах  семьи,  имеющих  право  на ежемесячную

денежную компенсацию:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	Число, месяц, год рождения	Место жительства	Место получения пенсии
1
2
3

     Обязуюсь своевременно сообщить об изменении  сведений,  указанных  в

представленных документах.

     Реквизиты счета для перечисления  ежемесячной  денежной  компенсации

________________________________________________________________________.

                       (реквизиты банковского счета)

"__" _________ 20__ г.   _________________   ___________________________

                        (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

     Настоящим подтверждаю, что  вся представленная  информация  является

полной и достоверной.

     Настоящим   заявлением   выражаю   согласие    Министерству    труда

и социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, ________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование уполномоченного государственного учреждения Омской области,

    находящегося в ведении Министерства труда и социального развития

                            Омской области)

расположенному по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________,

на  обработку  содержащихся  в  нем  персональных  данных,  т.е. их сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение  (обновление, изменение),

использование, распространение, обезличивание, блокирование,  уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в  настоящем

заявлении, действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

"__" _________ 20__ г.   _________________   ___________________________

                        (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ________________

Дата приема заявления: "__" __________ 20__ г.        ___________________

                                                            (подпись)

_________________________________________________________________________

                              (линия отреза)

                                 Расписка

     От _________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ________________

Дата приема заявления: "__" __________ 20__ г.        ___________________

                                                            (подпись)