Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 22 мая 2013 года N 42-п

"Приложение N 4
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 27 марта 2013 года N 18-п

                              ЛИСТ СОБЕСЕДОВАНИЯ

_________________________________________________________________________

                              (Ф.И.О. заявителя)

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О. и наименование должности работника территориального органа

        Министерства труда и социального развития Омской области)

     Дата  обращения  за  государственной  социальной  помощью  на основе

социального контракта ___________________________________________________

Сведения о заявителе и членах его семьи, зарегистрированных с ним по одному адресу
Ф.И.О.	Дата рождения	Место работы	Родственные отношения	Сумма дохода за 3 месяца	Среднедушевой доход семьи (одиноко проживающего гражданина)
Итого:
Сведения о членах семьи, зарегистрированных по другому адресу (супруг/супруга, несовершеннолетние дети)
Итого:

     Среднедушевой доход составляет _______________ руб., что ___________

                                                             (выше, ниже)

величины   прожиточного  минимума,  установленного  для   соответствующих

социально-демографических групп населения Омской области.

     Финансовое положение (в т.ч. наличие  личного  подсобного  хозяйства

или крестьянского подворья, земли, скота и т.д.) ________________________

_________________________________________________________________________

     Отношения с членами семьи __________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сложности в семье __________________________________________________

     Возможности (трудовой потенциал) ___________________________________

_________________________________________________________________________

     Проблемы (трудности) _______________________________________________

_________________________________________________________________________

     Пожелания семьи (одиноко проживающего гражданина) __________________

_________________________________________________________________________

     Направления  предполагаемой  деятельности  по  выходу,  из   трудной

жизненной ситуации (мнение заявителя) ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Другое _____________________________________________________________

     Характеристика семьи (одиноко проживающего гражданина) _____________

_________________________________________________________________________

                        (заполняется специалистом)

Сведения с моих слов указаны верно _________________   _________________

                                  (подпись заявителя) (инициалы, фамилия)

"__" _________________ 20__ г.

Специалист                      ______________       ____________________

                                   (подпись)         (инициалы, фамилия)"