Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 22 мая 2013 года N 42-п

"Приложение N 1
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 27 марта 2013 года N 18-п

                                    Руководителю

                                    _____________________________________

                                    (наименование территориального органа

                                    _____________________________________

                                    Министерства труда и социального

                                    _____________________________________

                                    развития Омской области)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

            о назначении государственной социальной помощи,

             в том числе на основании социального контракта

     Я, _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

              (адрес места жительства или места пребывания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа
Кем выдан		Место рождения

прошу  в  соответствии  с  постановлением Правительства Омской области от

27 августа 2008 года N 153-п "Об утверждении Порядка назначения и выплаты

государственной  социальной  помощи   на   территории   Омской   области"

предоставить мне (моей семье) государственную социальную помощь _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается вид государственной социальной помощи - денежная выплата

  (ежемесячное социальное пособие, единовременная выплата), натуральная

                   помощь (жизненно необходимые товары))

в связи с тем, что я (моя семья) по не зависящим  от  меня  (моей  семьи)

причинам имею (имеет)  среднедушевой  доход  ниже  величины  прожиточного

минимума,  установленной  для  соответствующих  социально-демографических

групп населения Омской области.

                         Раздел 1. Состав семьи

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Родственные отношения	Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник)	Место работы и должность для работающих, место учебы - для учащихся	Образование (специальность, квалификация)
Сведения о заявителе и членах семьи, проживающих с ним по одному адресу
Сведения о членах семьи заявителя, проживающих по другому адресу

    Раздел 2. Сведения о доходах семьи, одиноко проживающего гражданина

Сведения о доходах семьи, одиноко проживающего гражданина*
N п/п	Ф.И.О.	Вид дохода	Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 мес. (руб.)
1	2	3	4
1		Все предусмотренные системой оплаты труда выплаты, учитываемые при расчете среднего заработка
		Средний заработок, сохраняемый в случаях, предусмотренных трудовым законодательством
		Компенсация, выплачиваемая государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей
		Выходное пособие, выплачиваемое при увольнении, компенсация при выходе в отставку, заработная плата, сохраняемая на период трудоустройства при увольнении в связи с ликвидацией организации, сокращением численности или штата работников
		Социальные выплаты из бюджетов всех уровней, государственных внебюджетных фондов и других источников
		Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности семье (отдельным ее членам) или одиноко проживающему гражданину
		Другие доходы семьи или одиноко проживающего гражданина
2		Все предусмотренные системой оплаты труда выплаты, учитываемые при расчете среднего заработка
		Средний заработок, сохраняемый в случаях, предусмотренных трудовым законодательством
		Компенсация, выплачиваемая государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей
		Выходное пособие, выплачиваемое при увольнении, компенсация при выходе в отставку, заработная плата, сохраняемая на период трудоустройства при увольнении в связи с ликвидацией организации, сокращением численности или штата работников
		Социальные выплаты из бюджетов всех уровней, государственных внебюджетных фондов и других источников
		Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности семье (отдельным ее членам) или одиноко проживающему гражданину
		Другие доходы семьи или одиноко проживающего гражданина
3		Все предусмотренные системой оплаты труда выплаты, учитываемые при расчете среднего заработка
		Средний заработок, сохраняемый в случаях, предусмотренных трудовым законодательством
		Компенсация, выплачиваемая государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей
		Выходное пособие, выплачиваемое при увольнении, компенсация при выходе в отставку, заработная плата, сохраняемая на период трудоустройства при увольнении в связи с ликвидацией организации, сокращением численности или штата работников
		Социальные выплаты из бюджетов всех уровней, государственных внебюджетных фондов и других источников
		Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности семье (отдельным ее членам) или одиноко проживающему гражданину
		Другие доходы семьи или одиноко проживающего гражданина

     Прошу исключить из общей суммы дохода моей  семьи  выплаченные  мною

алименты в сумме _______________________________________ руб., удержанные

по исполнительному листу N ______________ от ____________________________

в пользу ________________________________________________________________

      (указывается Ф.И.О. лица, в пользу которого производится удержание)

     Сведения об имуществе,  принадлежащем  семье,  одиноко  проживающему

гражданину на праве собственности:

N п/п	Вид и наименование имущества**	Вид собственности***	Местонахождение имущества (регистрация)

     Сведения  о  получении  государственной  социальной  помощи  в  виде

предоставления социальных услуг: ________________________________________

________________________________________________________________________.

     Реквизиты счета для перечисления государственной  социальной  помощи

________________________________________________________________________.

                       (реквизиты банковского счета)

"__" __________ 20_ г.   _________________   ___________________________

                        (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

     Выражаю   согласие   на   предоставление   государственной    помощи

на основании социального контракта. Все совершеннолетние члены моей семьи

согласны на заключение социального контракта****.

"__" __________ 20_ г.   _________________   ___________________________

                        (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

"__" __________ 20_ г.   _______________   _____________________________

                         (подпись члена   (инициалы, фамилия члена семьи)

                         семьи заявителя)

"__" __________ 20_ г.   _______________   _____________________________

                         (подпись члена   (инициалы, фамилия члена семьи)

                         семьи заявителя)

     Настоящим подтверждаю, что вся  представленная  информация  является

полной и достоверной.

     Настоящим  заявлением  выражаю(ем)   согласие   Министерству   труда

и социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, территориальному органу Министерства труда и социального

развития Омской области, расположенному по адресу: ______________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

на  обработку  содержащихся  в  нем  персональных  данных,  т.е. их сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение

в целях  получения  государственных  и  муниципальных  услуг  на проверку

предоставленных сведений (комиссионное обследование).

     Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в  настоящем

заявлении, действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

"__" __________ 20_ г.   _________________   ___________________________

                        (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

"__" __________ 20_ г.   _______________   _____________________________

                         (подпись члена   (инициалы, фамилия члена семьи)

                         семьи заявителя)

"__" __________ 20_ г.   _______________   _____________________________

                         (подпись члена   (инициалы, фамилия члена семьи)

                         семьи заявителя)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ______________________

Дата приема заявления "__" ____________ 20__ г.   _______________________

                                                          (подпись)

_________________________________________________________________________

                               (линия отреза)

                                  Расписка

     От _________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ______________________

Дата приема заявления "__" ____________ 20__ г.   _______________________

                                                          (подпись)

     * Сведения  о  доходах  указываются  в соответствии с Перечнем видов

доходов,  учитываемых  при  расчете среднедушевого дохода семьи и одиноко

проживающего  гражданина  для  оказания  им  государственной   социальной

помощи,  утвержденным   постановлением   Правительства   Омской   области

от 20 августа 2003 года N 512.

     ** Указываются, например, земельный участок,  жилой  дом,  квартира,

дачи,   гаражи,   автомобили,   автоприцепы,  мототранспортные  средства,

сельскохозяйственная техника и др.

     *** Указывается  вид  собственности  (индивидуальная,  общая);   для

совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование),

в собственности которых находится  имущество;  для  долевой собственности

указывается доля гражданина.

     **** Заполняется в случае заключения социального контракта."