Приложение N 4. Заявление о выдаче удостоверения единого образца гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача удостоверений единого
образца гражданам, подвергшимся
радиационному воздействию
вследствие ядерных испытаний
на Семипалатинском полигоне"

                                      Руководителю

                                      Управления Министерства труда и

                                      социального развития Омской области

                                      по ________________________________

                                      ___________________________________

                                       (инициалы, фамилия руководителя)

                                Заявление

           о выдаче удостоверения единого образца гражданам,

       подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных

               испытаний на Семипалатинском полигоне

     Я, ________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

          (указывается адрес места жительства, регистрации

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу  выдать мне  удостоверение гражданина,  подвергшегося радиационному

воздействию  вследствие  ядерных испытаний  на  Семипалатинском  полигоне

(далее - удостоверение) в соответствии с Федеральным законом от 10 января

2002 года   N 2   "О   социальных   гарантиях   гражданам,   подвергшимся

радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском

полигоне".

     Ранее полученное мной в ____________________________________________

                             (указываются место получения удостоверения и

_________________________________________________________________________

 сведения, внесенные в реестр учета граждан, подвергшихся радиационному

_________________________________________________________________________

  воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне)

удостоверение утеряно (испорчено) при следующих обстоятельствах _________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Настоящим  подтверждаю,  что вся представленная  информация является

полной и достоверной.

     О готовности  удостоверения прошу  проинформировать меня посредством

____________________________________, для чего даю согласие на хранение в

информационных ресурсах Министерства  труда и социального развития Омской

области номера моего мобильного телефона: _______________________________

(при желании гражданина).

"_____"_______________20______ г.                   ____________________

                                                     (подпись гражданина)

К заявлению прилагаются:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ____________________________

Дата приема заявления:"____"____________20____ г.   _____________________

                                                    (подпись специалиста)

_________________________________________________________________________

                             (линия отреза)

                                Расписка

     От _________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

приняты  заявление  о  выдаче  удостоверения  единого  образца гражданам,

подвергшимся  радиационному воздействию  вследствие ядерных  испытаний на

Семипалатинском полигоне, и следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ____________________________

Дата приема заявления:"____"____________20____ г.   _____________________

                                                    (подпись специалиста)

Тел. _______________________