Приложение N 1. Заявление о назначении государственной социальной помощи малоимущим семьям и малоимущим одиноко проживающим гражданам, которые по не зависящим от них причинам имеют среднедушевой доход ниже величины прожиточного минимума, установленного для соответствующих социально-демографических групп населения Омской области

Приложение N 1
к приказу Министерства
труда и социального
развития Омской области
от 27 марта 2013 г. N 18-п

                                       Руководителю

                                       _____________________________

                                      (наименование территориального

                                       _____________________________

                                        органа Министерства труда и

                                       _____________________________

                                        социального развития Омской

                                                 области)

                             Заявление

 о назначении государственной социальной помощи малоимущим семьям и

  малоимущим одиноко проживающим гражданам, которые по не зависящим

от них причинам имеют среднедушевой доход ниже величины прожиточного

      минимума, установленного для соответствующих социально-

          демографических групп населения Омской области

     Я, ____________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

проживающий (ая) по адресу: ________________________________________

____________________________________________________________________

          (адрес места жительства или места пребывания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу в соответствии  с постановлением  Правительства Омской области

от 27 августа 2008 года N 153-п "Об утверждении Порядка назначения и

выплаты  государственной  социальной  помощи  на  территории  Омской

области" оказать мне (моей семье) государственную  социальную помощь

малоимущим  семьям  и  малоимущим  одиноко   проживающим  гражданам,

которые по не зависящим  от них причинам  имеют среднедушевой  доход

ниже    величины    прожиточного   минимума,    установленного   для

соответствующих  социально-демографических  групп  населения  Омской

области (далее - государственная социальная помощь), в _____________

_____________________________________________ виде,  в связи  с тем,

       (натуральном или денежном)

что я (моя семья) по не зависящим от меня (моей семьи) причинам имею

(имеет)  среднедушевой доход  ниже величины  прожиточного  минимума,

установленной  для  соответствующих  социально-демографических групп

населения Омской области.

Раздел 1. Состав семьи

N п/п	ФИО	Год рождения	Родственные отношения	Источник дохода
|

Раздел 2. Доход семьи, одиноко проживающего гражданина

N п/п	Источник дохода	Доход всех членов семьи за 3 месяца, предшествовавших месяцу подачи заявления
1	Все предусмотренные системой оплаты труда выплаты, учитываемые при расчете среднего заработка
2	Средний заработок, сохраняемый в случаях, предусмотренных трудовым законодательством
3	Компенсация, выплачиваемая государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей
4	Выходное пособие, выплачиваемое при увольнении, компенсация при выходе в отставку, заработная плата, сохраняемая на период трудоустройства при увольнении в связи с ликвидацией организации, сокращением численности или штата работников
5	Социальные выплаты из бюджетов всех уровней, государственных внебюджетных фондов и других источников
6	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности семье (отдельным ее членам) или одиноко проживающему гражданину
7	Другие доходы семьи или одиноко проживающего гражданина
Итого

     Имущество,    принадлежащее    семье,    одиноко   проживающему

гражданину: ________________________________________________________

___________________________________________________________________.

     Сведения о получении  государственной  социальной помощи в виде

набора социальных услуг: ___________________________________________

___________________________________________________________________.

     Реквизиты  счета  для  перечисления  государственной социальной

помощи _____________________________________________________________

                     (реквизиты банковского счета)

"___"___________20___г.   ______________   _________________________

                             (подпись         (инициалы, фамилия

                             заявителя)            заявителя)

     Настоящим подтверждаю, что вся представленная информация является

полной и достоверной.

     Настоящим  заявлением  выражаю  согласие  Министерству  труда и

социального  развития  Омской  области,  расположенному  по  адресу:

г. Омск, ул. Яковлева, 6, территориальному органу Министерства труда

и социального развития Омской области, расположенному по адресу:

____________________________________________________________________

на обработку  содержащихся в нем  персональных данных, т.е. их сбор,

систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение   (обновление,

изменение),    использование,     распространение,    обезличивание,

блокирование,   уничтожение   в  целях получения  государственных  и

муниципальных услуг.

     Согласие  на  обработку  персональных  данных,  содержащихся  в

настоящем заявлении,  действует до даты  подачи  заявления об отзыве

настоящего согласия.

"___"___________20___г.   ______________   _________________________

                             (подпись         (инициалы, фамилия

                             заявителя)            заявителя)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) ___________________________________________________________;

     2) ___________________________________________________________;

     3) ___________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ________________________

Дата приема заявления:"____"____________20___г. ____________________

                                                     (подпись)

____________________________________________________________________

                           (линия отреза)

                              Расписка

     От ____________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

1) ________________________________________________________________;

2) ________________________________________________________________;

3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: _____________________

Дата приема заявления "____"______________20___г. __________________

                                                      (подпись)