Приложение. Заявка на участие во втором этапе городского смотра-конкурса "Омские улицы"

Приложение
к Положению о городском
смотре-конкурсе "Омские улицы"

Форма заявки

                                           Председателю городской

                                           конкурсной комиссии городского

                                           смотра-конкурса "Омские улицы"

                                    ЗАЯВКА

   на участие во втором этапе городского смотра-конкурса "Омские улицы"

                          от _____________ N _______

     Администрация ____________________________________ административного

                         (наименование округа)

округа   города   Омска   и   Фонд   развития  (объединения  и  развития)

территориального общественного самоуправления ___________________________

                                                 (наименование округа)

административного  округа   города   Омска  для   участия   в   городском

смотре-конкурсе "Омские улицы" представляют _____________________________

                                               (объект, представленный

_________________________________________________________________________

                       на городской смотр-конкурс)

________________________________________________________________________,

расположенный(-ая)  на   территории,   на   которой   действует   комитет

территориального общественного самоуправления ___________________________

_________________________________________________________________________

                        (наименование комитета)

__________________________________ административного округа города Омска,

по адресу: город Омск, улица __________________________, дом ____________

Председатель комитета территориального общественного самоуправления

_________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О. председателя комитета)

Название номинации ______________________________________________________

Участники городского смотра-конкурса "Омские улицы": ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (наименование организации, общественного объединения,

              Ф.И.О. руководителей, жителей города Омска)

Информация  об  объекте,  представленном   на   городской   смотр-конкурс

"Омские улицы": _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Глава администрации _____________________  _________ ____________________

                    (наименование округа)  (подпись)  (инициалы, фамилия)

административного округа города Омска

Председатель правления Фонда

развития (объединения и развития)

территориального общественного

самоуправления _____________________

               (наименование округа)

административного округа города Омска    _________    ___________________

                                         (подпись)    (инициалы, фамилия)