Приложение N 4. Заявка на предоставление юридическому лицу (за исключением государственного (муниципального) учреждения), индивидуальному предпринимателю субсидии на возмещение затрат, связанных с трудоустройством незанятых инвалидов, многодетных родителей, родителей, воспитывающих детей-инвалидов, на оборудованные (оснащенные) для них рабочие места

Приложение N 4
к приказу Главного управления
государственной службы занятости
населения Омской области
от 29 августа 2012 года N 38-п

		Директору казенного учреждения Омской области "Центр занятости населения ________________________________ района (административного округа города Омска)" _________________________________________ (инициалы, фамилия директора) _________________________________________ (фамилия, имя, отчество представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)
Заявка на предоставление юридическому лицу (за исключением государственного (муниципального) учреждения), индивидуальному предпринимателю субсидии на возмещение затрат, связанных с трудоустройством незанятых инвалидов, многодетных родителей, родителей, воспитывающих детей-инвалидов, на оборудованные (оснащенные) для них рабочие места Прошу предоставить субсидию ___________________________________________ _______________________________________________________________________ (полное наименование, ИНН юридического лица, индивидуального предпринимателя) _______________________________________________________________________ (юридический адрес, контактный телефон) на возмещение затрат, связанных с трудоустройством незанятых инвалидов, многодетных родителей, родителей, воспитывающих детей-инвалидов, на оборудованные (оснащенные) для них рабочие места, включая*: 1) оборудование нового рабочего места или дооборудование, адаптацию, модернизацию существующего рабочего места для выполнения незанятыми инвалидами, многодетными родителями, родителями, воспитывающими детей-инвалидов, производственных операций, должностных (служебных) обязанностей, в сумме _______________________________________________________________________ (сумма цифрами и прописью) ____________________________________________________________ рублей; 2) оборудование нового специального рабочего места для трудоустройства незанятого инвалида или выделение (создание) на базе существующего рабочего места специального рабочего места путем его дооборудования, адаптации, модернизации в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида, включая приобретение, монтаж и установку: - специальной мебели (стол с регулируемыми высотой и (или) углом наклона поверхности); - вспомогательного оборудования (аудиодисплей, тактильный дисплей), специального оборудования, усиливающего звук, с установленными специальными аудиопрограммами для слабослышащих и слабовидящих людей, позволяющими инвалидам набирать компьютерный текст, пользоваться сетью "Интернет", осваивать электронную почту, записывать компакт-диски, либо специального программного обеспечения к указанному оборудованию, позволяющего увеличивать информацию на экране компьютера; - оборудования, необходимого для создания благоприятных климатических условий для работы незанятых инвалидов, в сумме _____________________________ ___________________________________________________________ рублей; (сумма цифрами и прописью) Общая сумма возмещения затрат, связанных с трудоустройством незанятых инвалидов, многодетных родителей, родителей, воспитывающих детей-инвалидов, на оборудованные (оснащенные) для них рабочие места, составляет _______________________________________________________________________ (сумма цифрами и прописью) _______________________________________________________________ рублей. Средства на возмещение затрат прошу перечислить на расчетный счет ______________________________________________________________________. (наименование кредитной организации, банковские реквизиты для перечисления денежных средств) К заявке в соответствии с подпунктами 1, 4 - 7 пункта 11, пунктом 13 Порядка предоставления в 2012 году субсидий юридическим лицам (за исключением государственных (муниципальных) учреждений) и индивидуальным предпринимателям на возмещение затрат, связанных с трудоустройством незанятых инвалидов, многодетных родителей, родителей, воспитывающих детей-инвалидов, на оборудованные (оснащенные) для них рабочие места, утвержденного постановлением Правительства Омской области от 15 августа 2012 года N 164-п, прилагаются следующие документы: 1) ___________________________________________________________________; 2) ___________________________________________________________________; _____________________________________________________________________.
	________________ (подпись)		________________________ (инициалы, фамилия)
"______" _______________ 2012 года М.П.**

* Нужное указать.

** При наличии.