Приложение N 4. Заявление о перечислении субсидий на возмещение части затрат на уплату страховых премий, начисленных по договорам сельскохозяйственного страхования на случай утраты (гибели) однолетних сельскохозяйственных культур урожая текущего года, на расчетный счет страховой организации

Информация об изменениях:

Приказом Министерства сельского хозяйства и продовольствия Омской области от 17 июля 2017 г. N П-17-71 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к приказу Министерства сельского
хозяйства и продовольствия
Омской области
от 19 июня 2013 г. N П-13-45
(с изменениями от 14 апреля,
10 июня 2014 г., 12 марта 2015 г.,
27 февраля, 17 июля 2017 г.)

                              Министерство сельского хозяйства

                              и продовольствия Омской области

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              (для юридического лица - наименование,

                              место нахождения; для физического лица

                              (включая индивидуальных предпринимателей) -

                              фамилия, имя, в случае, если имеется,

                              отчество, место жительства)

                              ИНН _______________________________________

                              КПП (для юридического лица) _______________

                              Контактный телефон (при наличии) __________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

       о перечислении субсидий на возмещение части затрат на уплату

     страховых премий, начисленных по договорам сельскохозяйственного

  страхования на случай утраты (гибели) однолетних сельскохозяйственных

  культур урожая текущего года, на расчетный счет страховой организации

     Прошу предоставить субсидию  на  возмещение  части  затрат на уплату

страховых  премий,   начисленных   по   договорам   сельскохозяйственного

страхования  на  случай  утраты  (гибели) однолетних сельскохозяйственных

культур урожая ____________ года и перечислить данные целевые средства на

            (указывается год)

расчетный счет страховой организации ___________________________________,

                                     (наименование страховой организации)

с которой заключен договор  сельскохозяйственного  страхования,  в  общей

сумме _________ руб. _________ коп., в том числе:

     1) из областного бюджета в размере ____________ руб. __________ коп.

согласно расчету:

N строки	Наименование показателя	Перечень сельскохозяйственных культур, при проведении страхования урожая которых предоставляются субсидии
		группа культур
		Яровые зерновые	Зернобобовые	Масличные	Технические	Овощи	Бахчевые	Картофель	Кормовые (включая многолетние)	Всего
		культура*	культура*	культура*	культура*	культура*	культура*		культура*
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1	Общая посевная площадь (га)
2	Посевная площадь по договорам страхования, осуществляемого с государственной поддержкой (га)
3	Страховая стоимость (руб.)
4	Страховая сумма (руб.)
5	Страховой тариф (%)									х
6	Участие страхователя в страховании рисков (%)									х
7	Размер начисленной страховой премии (страхового взноса) (руб.)
8	Сумма уплаченной страховой премии (страхового взноса) по договорам страхования (руб.)
9	Предельный размер ставки для расчета размера субсидий (%)									х
10	Размер страховой премии (страхового взноса), подлежащей субсидированию (руб.):	х	х	х	х	х	х	х	х	х
10а	при условии, что страховой тариф не превышает или равен предельному размеру ставки для расчета размера субсидий (стр. 7)
10б	при условии, что страховой тариф превышает предельный размер ставки для расчета размера субсидий (стр. 4 х стр. 9 / 100)
11	Размер субсидий за счет средств областного бюджета (руб.) ((стр. 10а + 10б) х 50 / 100 х Уi**)

     2) из  федерального  бюджета  в  размере _________ руб. _______ коп.

согласно  прилагаемой  справке  о  размере  целевых  средств,   одним  из

источников    финансового    обеспечения   которых   является    субсидия

из  федерального   бюджета   бюджетам   субъектов   Российской  Федерации

на   софинансирование   расходных   обязательств   субъектов   Российской

Федерации,  связанных  с  возмещением  части  затрат сельскохозяйственных

товаропроизводителей   на   уплату    страховых   премий   по   договорам

сельскохозяйственного    страхования     в     области    растениеводства

(приложение  N 4  к  приказу  Министерства сельского хозяйства Российской

Федерации от 19 февраля 2015 года N 64).

     Подтверждаю, что на 1 _________ 20__ года****:

     -  отсутствует  просроченная  задолженность  по возврату в областной

бюджет  субсидий,  бюджетных  инвестиций,  предоставленных  в том числе в

соответствии  с иными правовыми актами, и иной просроченной задолженности

перед областным бюджетом;

     -  получатель  субсидии не является иностранным юридическим лицом, а

также  российским  юридическим  лицом,  в  уставном (складочном) капитале

которого  доля  участия  иностранных  юридических лиц, местом регистрации

которых  является  государство  или территория, включенные в утверждаемый

Министерством    финансов  Российской  Федерации  перечень  государств  и

территорий,  предоставляющих  льготный  налоговый режим налогообложения и

(или)  не  предусматривающих  раскрытия  и  предоставления информации при

проведении    финансовых  операций  (офшорные  зоны)  в  отношении  таких

юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов;

     -  подтверждаю  неполучение средств заявителем из областного бюджета

в  соответствии  с  иными нормативными правовыми актами Омской области на

цели,  указанные  в  подпункте  1  пункта  2  Порядка  предоставления  из

областного   бюджета  субсидий  на  возмещение  части  затрат  на  уплату

страховых    премий    по  договорам  сельскохозяйственного  страхования,

утвержденного  постановлением  Правительства  Омской области от 10 апреля

2013 года N 65-п.

     Подтверждаю,  что  на  дату подачи документов для получения субсидии

получатель субсидии:

     -   юридическое  лицо  -  не  находится  в  процессе  реорганизации,

ликвидации, банкротства;

     -  индивидуальный  предприниматель  -  не  прекратил  деятельность в

качестве индивидуального предпринимателя.

     Номер    договора   страхования:  __________,  дата  его  заключения

______________.

     Гарантирую    достоверность    сведений,  содержащихся  в  настоящем

заявлении.

Банковские реквизиты страховой организации для перечисления субсидии:

Наименование организации ________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

Контактный телефон (при наличии) ________________________________________

Наименование банка ______________________________________________________

Р/с _____________________________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

К/с _____________________________________________________________________

Руководитель организации,

физическое лицо (включая

индивидуальных предпринимателей)

или уполномоченное лицо***          _____________ _______________________

                          М.П.        (подпись)    (расшифровка подписи)

Регистрационный номер заявления ________________________________.

Дата приема заявления: "____" _________________________ 201___ г.

Подпись специалиста ____________________________________________.

     * Указывается    наименование     сельскохозяйственной      культуры

в соответствии  с Планом сельскохозяйственного  страхования, утвержденным

приказом  Министерства  сельского  хозяйства   Российской   Федерации  на

соответствующий календарный год.

     ** Уровень софинансирования расходного обязательства за счет средств

бюджета Омской области.

     *** В  случае подписания данного  заявления лицом в силу полномочия,

основанного на доверенности, указываются ее реквизиты.

     ****  Заполняется  на  первое  число  календарного месяца, в котором

получатель    субсидии   планирует  заключить  соглашение  для  получения

субсидий.