Приложение N 1. Информация о состоянии условий и охраны труда у работодателя, осуществляющего деятельность на территории Омской области

Приложение N 1
к приказу
Министерства
труда и социального
развития Омской области
от 27 июня 2013 года N 83-п

Форма ОТ-1

                           Информация

         о состоянии условий и охраны труда у работодателя,

     осуществляющего деятельность на территории Омской области

    ____________________________________________________________

      (наименование муниципального образования Омской области)

по состоянию на "___"_____________ 20___года в __________________________

_________________________________________________________________________

   (полное наименование организации (индивидуального предпринимателя))

ОКВЭД _________________                           ИНН ___________________

Индекс, адрес __________________________________________________________.

Электронный адрес ______________________________________________________.

Руководитель _______________________________; тел./факс ________________.

                (фамилия, имя, отчество)

1. Численность работников на конец года ____ (чел.), из них женщин _____.

2. Сведения о службе охраны труда (далее - ОТ):

1) количество специалистов _____________ (чел);

2) ФИО специалиста (ов) по ОТ __________________________________________;

3) телефон/факс ___________________________;

4) освобожденный,  совмещающий  с другими  обязанностями  или  аутсорсинг

(нужное подчеркнуть);

5) стаж работы специалиста по охране труда в данной должности ____ (лет);

6) образование: ________________________________________________________.

                  (высшее, высшее техническое, незаконченное высшее,

               среднеспециальное, среднеспециальное техническое, среднее)

3. Реквизиты приказа о системе  управления ОТ (о назначении ответственных

за обеспечение ОТ в подразделениях) ____________________________________.

                                         (дата и номер приказа)

4. Организация обучения по ОТ всех категорий:

4.1. Количество   работников,  прошедших  обучение  по  ОТ  в   обучающих

организациях всего: _____________ чел., в том числе:

Должность	Год обучения	N удостоверения	Наименование обучающей организации
Руководитель
Заместитель руководителя, курирующий вопросы ОТ
Специалист (ы) по ОТ

4.2. Реквизиты приказа о создании  комиссии по проверке знаний требований

ОТ _____________________________________________________________________.

                         (дата и номер приказа)

4.3. Количество работников, обученных по ОТ: всего __________ чел.,

в том числе:

1) руководителей среднего звена и специалистов _____________ чел.;

2) работников рабочих профессий _____________________________ чел.

5. Организация проведения инструктажей по ОТ:

1) количество инструкций по ОТ ______________________________ шт.;

2) обеспечение работников инструкциями ________________________ %;

3) наличие журнала учета инструкций _____________________;

                                         (да, нет)

4) наличие журнала учета выдачи инструкций ______________.

                                             (да, нет)

6. Наличие кабинета (уголка) по ОТ _____________________________________.

                                       (указать: кабинет, уголок)

7. Реквизиты приказа о создании комитета (комиссии) по ОТ ______________.

                                                          (дата и номер

                                                             приказа)

8. Количество уполномоченных (доверенных) лиц по ОТ ________________ чел.

9. Срок действия коллективного договора с _______________ по ___________ год.

10. Процент  обеспеченности работников средствами индивидуальной защиты и

спецодеждой (далее - СИЗ) ________________ %.

11. Аттестация рабочих мест по условиям труда (далее - аттестация):

1) общее количество рабочих мест у работодателя _________________ шт.;

2) количество рабочих мест, подлежащих аттестации _________________ шт.;

3) наименование аттестующей организации _________________________________

________________________________________________________________________;

4) реквизиты приказа о завершении аттестации ___________________________.

                                                (дата и номер приказа)

5) результаты аттестации:

	Всего	Класс условий труда
		1 и 2	вредные и (или) опасные		травмоопасные (3)	Не соответствует требованиям СИЗ
			3	4
Количество аттестованных рабочих мест
Количество работников, занятых на этих рабочих местах,
из них женщин

12. Наличие плана мероприятий по улучшению условий труда _______________.

                                                            (да, нет)

13. Заключение  государственной   экспертизы  условий  труда  о  качестве

проведения аттестации от "___"______________ 20____ года.

14. Наличие сертификата доверия работодателю ___________________________.

                                                (дата выдачи и номер

                                                     протокола)

15. Надзор за состоянием производственных зданий и сооружений:

1) реквизиты  приказа  о создании  комиссии по общему  осмотру  зданий  и

сооружений _____________________________________________________________;

                          (дата и номер приказа)

2) реквизиты  приказа  о  возложении   ответственности  на  руководителей

структурных  подразделений  за правильную  эксплуатацию и  своевременный

ремонт зданий и сооружений _____________________________________________;

                                     (дата и номер приказа)

3) наличие актов осмотров зданий и сооружений __________________________;

                                                      (да, нет)

4) наличие технических журналов по эксплуатации зданий и сооружений ____.

16. Затраты на ОТ за последние два года:

Затраты на ОТ	20____ год	20____ год
Всего (тыс. руб.)
На одного работника (тыс. руб.)
Объем средств Фонда социального страхования Российской Федерации, направленный на мероприятия по ОТ (тыс. руб.)

17. Количество  работников, у которых  впервые выявлены  профзаболевания:

всего _______________ чел., в том числе женщин ______________ чел.

18. Производственный травматизм за последние два года:

Год	Количество несчастных случаев на производстве	В том числе случаев:			Число пострадавших						Число дней нетрудоспособности в результате несчастных случаев на производстве
		групповых	смертельных	тяжелых	всего	женщин	смертельно		тяжело
							всего	женщин	всего	женщин
20___
20___

________________________     ___________     ____________________________

(наименование должности       (подпись)          (инициалы, фамилия)

    руководителя)

"___" __________________ 20___ года                      М.П.