Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению Администрации города Омска
от 24 июня 2013 года N 676-п

"Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Социальная поддержка граждан,
находящихся в трудной жизненной
ситуации (город Омск)"

                          Председателю Координационного Совета

                          ______________________ административного округа

                          города Омска по решению вопросов оказания

                          адресной социальной поддержки населению

                          города Омска

                          _______________________________________________

                          от ____________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество полностью)

                          _______________________________________________

                          проживающего по адресу ________________________

                          _______________________________________________

                          дом. тел. _____________ раб. тел. _____________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

                    о предоставлении материальной помощи

     Я, _________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

адрес места жительства: _________________________________________________

   (указывается почтовый адрес места жительства, фактического проживания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа, удостоверяющего личность		Дата рождения
Кем выдан документ, удостоверяющий личность		Место рождения
ИНН

прошу оказать материальную помощь в размере:

________________________________________________________________________.

     Нахожусь в трудной жизненной ситуации, которую  не  могу  преодолеть

самостоятельно в связи с _______________________________________________.

                          (указывается факт трудной жизненной ситуации,

                                являющийся основанием для обращения)

     Предоставленную материальную помощь прошу перечислить на счет:

________________________________________________________________________.

                            (данные счета)

     Сведения о доходах за три предшествующих месяца ____________________

________________________________________________________________________.

      (указываются в случае невозможности представления документа,

                   подтверждающего данные сведения)

"___" ______________ 20__ г.                       ______________________

                                                     (подпись заявителя)

     Даю согласие администрации _______________________ административного

округа города Омска,  департаменту  общественных  отношений  и социальной

политики Администрации города Омска,  Казенному  учреждению  города Омска

"Управление  по  обеспечению  деятельности  Администрации  города  Омска"

на обработку содержащихся в  настоящем  заявлении персональных данных, то

есть   их   сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

     Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в  настоящем

заявлении,  действует  до  даты подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

______________    _______________________________     ___________________

    (дата)         (фамилия, инициалы заявителя)      (подпись заявителя)

     В связи с обращением в целях  предоставления материальной помощи даю

(даем) согласие запрашивать в налоговых органах, органах  государственной

власти,    органах   местного   самоуправления  и   их   подведомственных

организациях,  органах  управления  государственных  внебюджетных фондов,

в   других   организациях    и    у    индивидуальных    предпринимателей

следующие сведения:

     1) о месте жительства  членов   семьи   или   одиноко   проживающего

гражданина;

     2) о доходах членов семьи или одиноко проживающего гражданина;

     3) о степени родства и (или) свойства  членов  семьи,  их совместном

проживании и ведении совместного хозяйства;

     4) о принадлежащем членам семьи или одиноко проживающему  гражданину

имуществе на праве собственности, подлежащем налогообложению;

     5) иные сведения, предоставленные и необходимые  для  предоставления

материальной помощи.

______________    _______________________________     ___________________

   (дата)              (фамилия, инициалы)            (подпись заявителя)

______________    _______________________________     ___________________

   (дата)              (фамилия, инициалы)            (подпись заявителя)

______________    _______________________________     ___________________

   (дата)              (фамилия, инициалы)            (подпись заявителя)

Виды доходов:

Наименование вида дохода	Отметка о наличии
1. Виды доходов
- все предусмотренные системой оплаты труда выплаты, в том числе суммы, начисленные по тарифным ставкам, окладам (должностным окладам), по сдельным расценкам или в процентах от выручки, получаемой от реализации продукции (выполнения работ и оказания услуг), все виды доплат и надбавок к тарифным ставкам и окладам (должностным окладам), премии и вознаграждения любого характера, заработная плата, сохраняемая за время отпуска, а также денежные компенсации за неиспользованный отпуск, компенсации, предоставляемые работнику в случаях, предусмотренных трудовым законодательством; размер денежного довольствия (содержания), получаемого военнослужащими, сотрудниками органов внутренних дел и другими категориями лиц
- комиссионное вознаграждение
- сумма авторского вознаграждения
- оплата выполнения работ (оказанных услуг) по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством
- сумма исполнительского вознаграждения
- все виды пенсий и компенсационных выплат к ним, ежемесячные доплаты к пенсиям, а также компенсационных выплат неработающему трудоспособному лицу на период осуществления ухода за пенсионером
- стипендии, выплачиваемые обучающимся в образовательных учреждениях начального, среднего и высшего профессионального образования, аспирантам и докторантам, обучающимся с отрывом от производства в аспирантуре и докторантуре при образовательных учреждениях высшего профессионального образования и научно-исследовательских учреждениях
- доходы от занятия предпринимательской деятельностью без образования юридического лица, деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, включая доходы, полученные в результате ведения личного подсобного хозяйства
- доходы от передачи в аренду имущества
- доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организации
- суммы материальной помощи, кроме материальной помощи, оказываемой гражданину в связи со стихийным бедствием, пожаром, хищением имущества, увечьем, смертью близких родственников
- алименты
- доходы в виде процентов по вкладам в банковских учреждениях
- пособие по безработице, пособия по временной нетрудоспособности
2. Виды имущества
- жилые дома, здания, помещения и сооружения
- земельные участки, имущественные и земельные доли (паи)
- земельные участки сельскохозяйственного и несельскохозяйственного назначения, включая земельные участки, занятые строениями и сооружениями, участки, необходимые для их содержания, и т.п.

     К заявлению прилагаются:

N п/п	Наименование документа	Отметка о предоставлении

Регистрационный номер заявления: ___________________

"__" _______________ 20__ г.                    _________________________

                                                  (подпись специалиста)"