Приложение N 4. Акт осмотра дворовой территории многоквартирного дома, подлежащей капитальному ремонту и ремонту в 2013 году в рамках реализации долгосрочной целевой программы города Омска "Капитальный ремонт и ремонт дворовых территорий многоквартирных домов города Омска" на 2012 - 2015 годы

Приложение N 4
к Положению о порядке отбора
многоквартирных домов, дворовые
территории которых подлежат
капитальному ремонту и ремонту
в 2013 году в рамках реализации
долгосрочной целевой программы
города Омска "Капитальный ремонт
и ремонт дворовых территорий
многоквартирных домов города
Омска" на 2012 - 2015 годы

                                   АКТ

      осмотра дворовой территории многоквартирного дома, подлежащей

      капитальному ремонту и ремонту в 2013 году в рамках реализации

        долгосрочной целевой программы города Омска "Капитальный

        ремонт и ремонт дворовых территорий многоквартирных домов

                    города Омска" на 2012 - 2015 годы

г. Омск                                     "___" _____________ 2013 года

     1. Адрес: _________________________________________________________.

     2. Организация, предоставляющая услуги по управлению многоквартирным

домом  или осуществляющая выполнение работ по содержанию и ремонту общего

имущества: ______________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     3. Год постройки многоквартирного дома: _____________.

     4. Год последнего проведения работ по капитальному ремонту и ремонту

дворовой территории: ___________.

     Мы, нижеподписавшиеся, члены комиссии по проверке и оценке обращений

о  включении  многоквартирных  домов  в  перечень  многоквартирных домов,

дворовые  территории  которых  подлежат  капитальному ремонту и ремонту в

2013 году в рамках реализации долгосрочной целевой программы города Омска

"Капитальный  ремонт  и ремонт дворовых  территорий многоквартирных домов

города Омска" на 2012 - 2015 годы _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

с   участием   представителя   управляющей   организации,    товарищества

собственников  жилья,   лица,   заключившего   договор   оказания   услуг

по содержанию  и  (или)  выполнению  работ  по  ремонту  общего имущества

в многоквартирном доме __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

и     представителя      собственников     помещений     многоквартирного

дома ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

произвели осмотр участка дворовой территории многоквартирного дома ______

по ____________________________________ в городе Омске.

     На основании осмотра  участка  дворовой  территории многоквартирного

дома, подлежащего капитальному ремонту и ремонту, комиссия установила:

N п/п	Элементы благоустройства	Общая площадь, кв. м	Наименование выявленных дефектов	Площадь участка, подлежащего капитальному ремонту, кв. м
1	Тротуары (включая подходы к подъездам)
2	Дворовые проезды
3	Парковки автомототранспорта
4	Площадки детские
5	Площадки спортивные
6	Площадки для отдыха
7	Площадки хозяйственные
	Всего:

Подписи:

Представитель администрации ______________

административного округа города Омска              ______________________

                                                      (подпись, Ф.И.О.)

Представитель управляющей организации

(ТСЖ, лица, заключившего договор оказания

услуг по содержанию и (или) выполнению

работ по ремонту общего имущества

в многоквартирном доме)                            ______________________

                                                      (подпись, Ф.И.О.)

Представитель собственников

помещений в многоквартирном доме                   ______________________

                                                      (подпись, Ф.И.О.)