Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к приказу Министерства строительства,
транспорта и жилищно-коммунального
комплекса Омской области
от 27.06.13 г. N 61-п

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

_________________________________________________________________________

        (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

                     индивидуального предпринимателя)

     Прошу   предоставить  субсидию  в  связи  с  оказанием услуг в сфере

дорожного  хозяйства  в  2013 году  на   возмещение   затрат,   связанных

с  выполнением  работ  по  содержанию  следующих  паромных  переправ   на

автомобильных    дорогах    общего    пользования    регионального    или

межмуниципального значения, относящихся к собственности Омской области:

1) ______________________________________________________________________

                      (наименование паромной переправы)

на участке автомобильной дороги ________________________________________;

                                   (наименование автомобильной дороги)

2) ______________________________________________________________________

                      (наименование паромной переправы)

на участке автомобильной дороги _________________________________; и т.д.

                               (наименование автомобильной дороги)

в том числе осуществлением капитального ремонта судов в 2013 году.

     Субсидию прошу перечислять по следующим реквизитам:

_________________________________________________________________________

 (полное и краткое наименование юридического лица, фамилия, имя отчество

      индивидуального предпринимателя, ИНН, КПП, N расчетного счета,

                    название банка, его БИК, корр. счет)

     Перечень прилагаемых документов:

     1. _________________________________________________________________

     2. __________________________________________________________ и т.д.

               (перечень документов, представляемых на отбор)

__________________________       ___________    _________________________

(должность руководителя           (подпись)            (фамилия, инициалы

юридического лица, фамилия,                     руководителя юридического

имя, отчество индивидуального                       лица, индивидуального

предпринимателя)                                         предпринимателя)

         М.П.

"__" ______________ 2013 г.