Приложение N 1. Заявление о предоставлении материальной помощи

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Социальная поддержка граждан,
находящихся в трудной жизненной
ситуации (город Омск)"

                                  Председателю Координационного Совета

                                  ____________________________________

                                  административного округа города Омска

                                  по решению вопросов оказания адресной

                                  социальной поддержки населению города

                                  Омска

                                  ______________________________________

                                  от ___________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество полностью)

                                  ______________________________________

                                  проживающего по адресу _______________

                                  ______________________________________

                                  дом. тел. _________________

                                  раб. тел. _________________

                             Заявление

               о предоставлении материальной помощи

     Я, _________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

адрес места жительства: _________________________________________________

                          (указывается почтовый адрес места жительства,

                                    фактического проживания)

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа, удостоверяющего личность
Кем выдан документ, удостоверяющий личность
Дата выдачи документа, удостоверяющего личность
Дата рождения
Место рождения
ИНН

     Прошу оказать материальную помощь в размере:

________________________________________________________________________.

     Нахожусь  в  трудной  жизненной ситуации, которую не могу преодолеть

самостоятельно в связи с ________________________________________________

________________________________________________________________________.

(указывается факт трудной жизненной ситуации, являющийся основанием для

                              обращения)

      Предоставленную материальную помощь прошу перечислить на счет:

________________________________________________________________________.

                             (данные счета)

     Сведения о доходах за три предшествующих месяца ____________________

________________________________________________________________________.

       (указываются в случае невозможности представления документа,

                    подтверждающего данные сведения)

"________" ________________ 20___ г.            _________________________

                                                    (подпись заявителя)

     Даю согласие администрации _________________________________________

административного  округа  города   Омска  на  обработку  содержащихся  в

настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об отзыве  настоящего

согласия.

_________________ ________________________________ ______________________

     (дата)         (фамилия, инициалы заявителя)    (подпись заявителя)

Виды доходов:

Наименование вида дохода	Отметка о наличии
1. Виды доходов
- все предусмотренные системой оплаты труда выплаты, в том числе суммы, начисленные по тарифным ставкам, окладам (должностным окладам), по сдельным расценкам или в процентах от выручки, получаемой от реализации продукции (выполнения работ и оказания услуг), все виды доплат и надбавок к тарифным ставкам и окладам (должностным окладам), премии и вознаграждения любого характера, заработная плата, сохраняемая за время отпуска, а также денежные компенсации за неиспользованный отпуск, компенсации, предоставляемые работнику в случаях, предусмотренных трудовым законодательством; размер денежного довольствия (содержания), получаемого военнослужащими, сотрудниками органов внутренних дел и другими категориями лиц
- комиссионное вознаграждение
- сумма авторского вознаграждения
- оплата выполнения работ (оказанных услуг) по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством
- сумма исполнительского сбора;
- все виды пенсий и компенсационных выплат к ним, ежемесячные доплаты к пенсиям, а также компенсационных выплат неработающему трудоспособному лицу на период осуществления ухода за пенсионером
- стипендии, выплачиваемые обучающимся в образовательных учреждениях начального, среднего и высшего профессионального образования, аспирантам и докторантам, обучающимся с отрывом от производства в аспирантуре и докторантуре при образовательных учреждениях высшего профессионального образования и научно-исследовательских учреждениях
- доходы от занятия предпринимательской деятельностью, включая доходы, полученные в результате ведения личного подсобного хозяйства
- доходы от передачи в аренду имущества
- доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организации
- суммы материальной помощи, кроме материальной помощи, оказываемой гражданину в связи со стихийным бедствием, пожаром, хищением имущества, увечьем, смертью близких родственников
- алименты
- доходы в виде процентов по вкладам в банковских учреждениях
- пособие по безработице
2. Виды имущества
- жилые дома, здания, помещения и сооружения
- стоимость имущественных и земельных долей (паев)
- земельные участки сельскохозяйственного и несельскохозяйственного назначения, включая земельные участки, занятые строениями и сооружениями, участки необходимые для их содержания и т.п.

К заявлению прилагаются:

N п/п	Наименование документа	Отметка о предоставлении

Регистрационный номер заявления: ___________________

"________" ________________ 20___ г.      _________________________

                                            (подпись специалиста)