Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту
"Выдача справок об использовании
права приватизации жилищного фонда"

                                        Председателю жилищной комиссии

                                        Администрации Тарского

                                        муниципального района

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество

                                                    полностью)

                                        _________________________________

                                        проживающего (ей) по адресу:

                                        _________________________________

                                        (регистрация по месту жительства)

                                        _________________________________

                                              контактный телефон

                              Заявление

     Прошу выдать  справку об использовании права приватизации  жилищного

фонда. В Тарском муниципальном районе проживал (проживаю) по адресу:

_________________________________________________________________________

в период с ______________________________ по ___________________________.

     Подтверждаю  полноту и достоверность  представленных сведений и  даю

согласие на обработку моих персональных данных.

Личная подпись __________________________

Дата ______________________________________

Заявление зарегистрировано _____________________ N ___________

Справка мною получена. Претензий не имею.

"_____"____________________ ________г.

______________ ______________________

  (подпись)