Приложение N 1. Заявление на заключение договора на размещение и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Заключение договора
на размещение и эксплуатацию
рекламной конструкции на зданиях
или ином недвижимом имуществе,
находящемся в собственности
Тарского муниципального
района Омской области"

                                Заявление

Заявитель _______________________________________________________________

                      (полное наименование организации)

_________________________________________________________________________

                    (юридический адрес, телефон)

_________________________________________________________________________

                    (фактический адрес, телефон)

просит   заключить  договор  на   размещение  и  эксплуатацию   рекламной

конструкции.

Владелец рекламной конструкции __________________________________________

                                   (полное наименование организации)

_________________________________________________________________________

                    (юридический адрес, телефон)

_________________________________________________________________________

                    (фактический адрес, телефон)

Тип рекламной конструкции, ее параметры _________________________________

_________________________________________________________________________

 (размер рекламной конструкции, ее длина, ширина, площадь информационных

  полей рекламной конструкции в кв. м, количество сторон, тип крепления)

Адрес объекта, на котором предполагается размещение рекламной конструкции

_________________________________________________________________________

             (район, населенный пункт, улица, номер дома)

Описание места размещения (установки) рекламной конструкции на здании или

ином недвижимом имуществе, находящемся в муниципальной собственности

_________________________________________________________________________

             (положение на фасаде, кровле, парапете и др.)

     Предполагаемый срок размещения рекламы с ____________ по ___________

     О себе  для заключения договора сообщаю следующие данные:  ИНН, КПП,

ОГРН (ОГРНИП), лицевой, расчетный счет, банк, БИК, юридический адрес.

     Настоящим  подтверждаю, что даю  согласие на обработку  персональных

данных.

     Приложения:

1) план-схема предполагаемого размещения рекламной конструкции;

2) проект (эскиз, фото) рекламной конструкции.

     Рекламораспространитель  не вправе  устанавливать и  эксплуатировать

рекламную конструкцию до заключения договора на размещение и эксплуатацию

рекламной конструкции.

Заявитель:

"____"_____________ 20___г.     _____________ / ________________________/

                                  (подпись)      (расшифровка подписи)