Приложение N 1. Заявление на предоставление муниципального имущества во временное владение и (или) пользование

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление имущества,
находящегося в собственности
Тарского муниципального района,
во временное владение и (или)
пользование физическим
и юридическим лицам"

                                        Главе Тарского муниципального

                                        района

                                        _________________________________

                                        от ______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество

                                           физического лица, наименование

                                             юридического лица либо их

                                                  представителей)

                                        действующий на основании:

                                        _________________________________

                                        (паспорт, приказ, доверенность и

                                                      др.)

                                        Адрес: __________________________

                                                (почтовый адрес, адрес

                                                места нахождения, адрес

                                                   электронной почты)

                                        Контактный телефон: _____________

                                Заявление

                           (форма заявления)

              на предоставление муниципального имущества

              во временное владение и (или) пользование

     Прошу предоставить ________________________________________________,

                                       (вид имущества)

     расположенное по адресу: ___________________________________________

     во временное владение и (или) пользование __________________________

                                                 (вид владения и (или)

                                                     пользования)

     для целей __________________________________________________________

                                (цель использования)

     сроком на __________ с "___"_________ 20____ по "___"________ 20___.

                (период)

     О себе  для заключения договора сообщаю следующие данные:  ИНН, КПП,

ОГРН (ОГРНИП), лицевой, расчетный счет, банк, БИК, юридический адрес.

     Настоящим  подтверждаю, что даю  согласие на обработку  персональных

данных.

     _____________________ (расшифровка подписи)

          (подпись)

        "___"______________ 20____г.