Приложение N 1. Образец заявления

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача разрешений на
изменение имени и (или) фамилии
ребенку, не достигшему
возраста четырнадцати лет"

Образец заявления

                                             Главе Администрации Тарского

                                             муниципального района

                                             от _________________________

                                                          ФИО

                                             зарегистрированного (ой)

                                             по адресу:

                                             ____________________________

                                             ____________________________

                                             Паспорт: серия _____________

                                             N _____________

                                             Выдан ______________________

                                             ____________________________

                                             от "____"_________________г.

                           Заявление

     Прошу изменить моему несовершеннолетнему ребенку

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения)

имя/фамилию _______________________ на имя/фамилию ______________________

в связи с _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (указываются причины смены имени и (или) фамилии)

Дата

Личная подпись