Приложение N 1. Заявление о назначении гражданина опекуном (попечителем)

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление информации,
прием документов органом опеки и
попечительства от лиц, желающих
установить опеку (попечительство)"

                       Образец заявления

                                             Главе Администрации Тарского

                                             муниципального района

                                             от _________________________

                                                          ФИО

                                             зарегистрированного (ой)

                                             по адресу:

                                             ____________________________

                                             ____________________________

                                             паспорт: серия______ N______

                                             Выдан ______________________

                                             ____________________________

                                             от "____"_________________г.

                             Заявление

Я, ______________________________________________________________________

                  (Фамилия, имя, отчество (при наличии))

Гражданство _____________ документ, удостоверяющий личность _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (когда и кем выдан)

Место жительства ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

Место пребывания ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (адрес места фактического проживания)

- прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)

- прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

- прошу передать мне под опеку (попечительство) _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц,

                             год рождения)

- прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц,

                             год рождения)

     Материальные  возможности,  жилищные условия,  состояние  здоровья и

характер   работы  позволяют   мне  взять   ребенка  (детей)  под   опеку

(попечительство) либо принять в семью  на воспитание в иных установленных

семейным законодательством Российской Федерации формах.

     Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ______________________

_________________________________________________________________________

    (указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в

_________________________________________________________________________

     воспитании детей, в том числе информация о наличии документов об

_________________________________________________________________________

   образовании, профессиональной деятельности, о прохождении программ

_________________________________________________________________________

        подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.

_________________________________________________________________________

Я, ______________________________________________________________________

                  (Фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю  согласие  на обработку  и использование  моих  персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

"____"________________ 20____г.

                                                            Подпись