Приложение N 1. Заявление о предоставлении ежемесячной выплаты лицу, осуществляющему уход за гражданами пожилого возраста, инвалидами I, II группы и совершеннолетними недееспособными гражданами

Приложение N 1
к приказу Министерства
труда и социального
развития Омской области
от 3 июля 2013 г. N 85-п

                                          Руководителю

                                          _______________________________

                                           (наименование территориального

                                                      органа

                                          _______________________________

                                         Министерства труда и социального

                                          _______________________________

                                              развития Омской области)

                               Заявление

    о предоставлении ежемесячной выплаты лицу, осуществляющему уход

      за гражданами пожилого возраста, инвалидами I, II группы и

            совершеннолетними недееспособными гражданами

     Я, _________________________________________________________________

                          (Фамилия, имя, отчество)

_____________________________________________________ (далее - помощник),

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

в  соответствии  с постановлением  Правительства  Омской  области  5 июня

2013 года N 123-п "О совершенствовании  социального обслуживания в Омской

области и установлении ежемесячной  выплаты лицам, осуществляющим уход за

гражданами пожилого возраста, инвалидами I, II группы и совершеннолетними

недееспособными  гражданами"  прошу  рассмотреть  вопрос  назначения  мне

ежемесячной выплаты в связи с осуществлением ухода за:

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество и категория гражданина - гражданин пожилого

    возраста, инвалид I, II группы или совершеннолетний недееспособный

  гражданин, нуждающийся в постороннем уходе (далее - подопечный), адрес

              его места жительства или места пребывания)

_________________________________________________________________________

в целях оказания ему (ей) ____________________________ постороннего ухода

                          (постоянного или временного)

в  связи  с  ______________________  утратой  возможности  самостоятельно

          (частичной или полной)

удовлетворять свои основные жизненные потребности при условии совместного

проживания по адресу: __________________________________________________ .

     Сообщаю о себе следующие сведения:

     1. Адрес  места  жительства  или  места  пребывания,  общая  площадь

занимаемого жилого помещения ____________________________________________

________________________________________________________________________.

     2. Семейное положение _____________________________________________.

     3. Фамилия,  имя,  отчество  членов  семьи  помощника,  в том  числе

временно отсутствующих, совместно с ним проживающих: ____________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     4. Отношение родства с подопечным _________________________________.

     Мне  известно, что  для осуществления ухода за  подопечным я  должен

(должна) заключить с ____________________________________________________

                      (наименование территориального органа Министерства

                         труда и социального развития Омской области)

и подопечным (за исключением совершеннолетнего недееспособного гражданина)

договор об осуществлении ухода за подопечным.

     Настоящим  подтверждаю, что вся  представленная информация  является

полной и достоверной.

     Министерству   труда   и  социального   развития   Омской   области,

расположенному по адресу: г. Омск, ул. Яковлева, 6, _____________________

________________________________________________________________________,

 (наименование территориального органа Министерства труда и социального

                        развития Омской области)

расположенному по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________,

даю согласие на  обработку содержащихся в заявлении  персональных данных,

т.е. их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,

изменение), использование,  распространение, обезличивание, блокирование,

уничтожение в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие на обработку персональных  данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об отзыве  настоящего

согласия.

"___"_________20__года __________________ _______________________________

                      (подпись помощника)  (инициалы, фамилия помощника)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

     Регистрационный номер заявления: _________________

     Дата приема заявления: "___"_____________20____года ________________

                                                            (подпись)

                               Расписка

     От _________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

     Регистрационный номер заявления: _________________

     Дата приема заявления: "___"_____________20____года ________________

                                                            (подпись)