Приложение N 5. Журнал учета одиноких или одиноко проживающих граждан пожилого возраста (мужчины старше 60 лет, женщины старше 55 лет), инвалидов I, II группы и совершеннолетних недееспособных граждан, нуждающихся в постоянном или временном постороннем уходе в связи с частичной или полной утратой возможности самостоятельно удовлетворять свои основные жизненные потребности

Приложение N 5
к Порядку
выявления и учета лиц, желающих
проживать с трудоспособным
лицом, не являющимся инвалидом,
а также лиц, изъявивших желание
осуществлять уход за гражданами
пожилого возраста, инвалидами
I, II группы и совершеннолетними
недееспособными гражданами

Журнал
учета одиноких или одиноко проживающих граждан пожилого возраста (мужчины старше 60 лет, женщины старше 55 лет), инвалидов I, II группы и совершеннолетних недееспособных граждан, нуждающихся в постоянном или временном постороннем уходе в связи с частичной или полной утратой возможности самостоятельно удовлетворять свои основные жизненные потребности

N п/п	Фамилия, имя, отчество гражданина	Дата рождения	Адрес места жительства	Дата проведения обследования условий проживания гражданина	Дата постановки на учет	Дата и основание снятия с учета	Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8