Приложение N 1. Заявление о постановке на учет в качестве лица, желающего проживать с трудоспособным лицом, не являющимся инвалидом

Приложение N 1
к Порядку
выявления и учета лиц, желающих
проживать с трудоспособным
лицом, не являющимся инвалидом,
а также лиц, изъявивших желание
осуществлять уход за гражданами
пожилого возраста, инвалидами
I, II группы и совершеннолетними
недееспособными гражданами

                                          Руководителю

                                          _______________________________

                                          (наименование территориального

                                                      органа

                                          _______________________________

                                          Министерства труда и социального

                                          _______________________________

                                              развития Омской области)

                                          _______________________________

                                        (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                          проживающего по адресу: _______

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                               (данные документа,

                                          _______________________________

                                            удостоверяющего личность)

                                Заявление

        о постановке на учет в качестве лица, желающего проживать

            с трудоспособным лицом, не являющимся инвалидом

     Прошу поставить меня на учет в  качестве лица, желающего проживать с

трудоспособным   лицом,  не  являющимся  инвалидом,   изъявившем  желание

осуществлять  уход  за  одинокими  или  одиноко  проживающими  гражданами

пожилого  возраста  (мужчины  старше  60 лет,  женщины  старше  55  лет),

инвалидами  I, II группы и совершеннолетними недееспособными  гражданами,

нуждающихся  в постоянном  или  временном  постороннем  уходе  в связи  с

частичной или полной утратой возможности самостоятельно удовлетворять свои

основные жизненные потребности.

     С Порядком предоставления  ежемесячной выплаты лицам, осуществляющим

уход за одинокими или одиноко  проживающими гражданами пожилого возраста,

инвалидами I, II группы  и совершеннолетними  недееспособными гражданами,

утвержденным   постановлением  Правительства  Омской  области  от  5 июня

2013 года N 123-п "О совершенствовании  социального обслуживания в Омской

области и установлении ежемесячной  выплаты лицам, осуществляющим уход за

гражданами пожилого возраста, инвалидами I, II группы и совершеннолетними

недееспособными гражданами" ознакомлен (а).

                      ___________________   _____________________________

                      (подпись заявителя)   (инициалы, фамилия заявителя)

     Министерству   труда   и  социального   развития   Омской   области,

расположенному по адресу: г. Омск, ул. Яковлева, 6, _____________________

________________________________________________________________________,

 (наименование территориального органа Министерства труда и социального

                       развития Омской области)

расположенному по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________,

даю  согласие  на обработку  моих  персональных  данных,  т.е.  их  сбор,

систематизацию, накопление, хранение,  уточнение (обновление, изменение),

использование, распространение,  обезличивание, блокирование, уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие на обработку персональных  данных, содержащихся в настоящем

заявлении  и представленных  мною  документах,  действует до даты  подачи

заявления об отзыве настоящего согласия.

"___"__________ 20__года __________________ _____________________________

                        (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

     Регистрационный номер заявления: _________________

     Дата приема заявления: "___"_____________20____года ________________

                                                            (подпись)

                               Расписка

     От _________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

     Регистрационный номер заявления: _________________

     Дата приема заявления: "___"_____________20____года ________________

                                                            (подпись)