Приложение. Акт обследования условий проживания граждан пожилого возраста, инвалидов I, II группы и совершеннолетних недееспособных граждан

Приложение
к Порядку обследования
условий проживания граждан
пожилого возраста, инвалидов
I, II группы и совершеннолетних
недееспособных граждан

                                   Акт

         обследования условий проживания граждан пожилого возраста,

     инвалидов I, II группы и совершеннолетних недееспособных граждан

                                              "___"_____________20___года

     Работниками _______________________________________________________:

                (наименование территориального органа Министерства труда

                       и социального развития Омской области)

     1) ________________________________________________________________;

                      (фамилия, инициалы, должность)

     2) ________________________________________________________________;

                      (фамилия, инициалы, должность)

     3) _________________________________________________________________

                      (фамилия, инициалы, должность)

проведено обследование условий проживания гражданина ____________________

________________________, нуждающегося в ________________________________

(фамилия, имя, отчество)                   (постоянном или временном)

постороннем уходе в связи с _________________________ утратой возможности

                             (частичной или полной)

самостоятельно удовлетворять свои основные жизненные потребности (далее -

подопечный)   совместно  проживающего  в  соответствии  с   договором  об

осуществлении  ухода за  гражданами пожилого  возраста,  инвалидами I, II

группы   и   совершеннолетними    недееспособными   гражданам   N________

от "_____"________________20_____года с _________________________________

________________________ (далее - помощник).

(фамилия, имя, отчество)

     1. Санитарно-гигиеническое состояние жилого помещения ______________

_________________________________________________________________________

     2.  Создание   необходимых   комфортных   условий   для   проживания

подопечного:

     1) бытовых условий ________________________________________________;

                            (хорошие, удовлетворительные, плохие)

     2) гигиенических условий __________________________________________;

                                (хорошие, удовлетворительные, плохие)

     3) санитарных условий _____________________________________________;

                              (хорошие, удовлетворительные, плохие)

     4) организации питания ____________________________________________;

                               (хорошие, удовлетворительные, плохие)

     5) организации досуга _____________________________________________.

                              (хорошие, удовлетворительные, плохие)

     3. Психологический климат по месту проживания подопечного __________

_________________________________________________________________________

                (хорошее, удовлетворительное, плохое)

     4. Взаимоотношения между членами семьи помощника и подопечного _____

_________________________________________________________________________

                (хорошие, удовлетворительные, плохие)

     5. Соблюдение условий договора подопечным и помощником _____________

_________________________________________________________________________

     6. Иные сведения ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Все   сведения,   изложенные   в настоящем   акте,   представлены  в

добровольном порядке и соответствуют действительности.

     __________             ________________________________

     (подпись)              (инициалы, фамилия подопечного)*

     __________             ________________________________

     (подпись)               (инициалы, фамилия помощника)

     Обследование провели:

                                 _________     __________________________

                                 (подпись)         (инициалы, фамилия)

                                 _________     __________________________

                                 (подпись)         (инициалы, фамилия)

                                 _________     __________________________

                                 (подпись)         (инициалы, фамилия)

    * Подпись   не   ставится,  в случае   если   стороной   договора  об

осуществлении  ухода за  гражданами пожилого  возраста,  инвалидами I, II

группы   и   совершеннолетними   недееспособными   гражданами   выступает

совершеннолетний недееспособный гражданин.