Приложение N 3. Акт обследования условий проживания лица, изъявившего желание осуществлять уход за гражданами пожилого возраста, инвалидами I, II группы и совершеннолетними недееспособными гражданами

Приложение N 3
к Порядку
выявления и учета лиц, желающих
проживать с трудоспособным
лицом, не являющимся инвалидом,
а также лиц, изъявивших желание
осуществлять уход за гражданами
пожилого возраста, инвалидами
I, II группы и совершеннолетними
недееспособными гражданами

                                Акт N____

  обследования условий проживания лица, изъявившего желание осуществлять

    уход за гражданами пожилого возраста, инвалидами I, II группы и

           совершеннолетними недееспособными гражданами

                                              "___"_____________20___года

     1. Сведения   о  лице,  изъявившем  желание  осуществлять   уход  за

гражданами пожилого возраста, инвалидами I, II группы и совершеннолетними

недееспособными гражданами: _____________________________________________

______________________________________________________ (далее - помощник)

              (фамилия, имя, отчество)

     Дата рождения _________________ Семейное положение _________________

     Адрес проживания, телефон __________________________________________

     Данные документа, удостоверяющего личность _________________________

_________________________________________________________________________

     2. Жилищно-бытовые условия проживания помощника: ___________________

________________________________________________________________________,

                       (вид жилого помещения)

состоящий (ая) из ___ изолированных (смежных) комнат, общая площадь _____

кв. м, жилая площадь ___ кв. м, кухня ____ кв. м, этаж ____, лифт имеется

(не имеется).

     Наличие коммунальных удобств _______________________________________

_________________________________________________________________________

         (газ, холодная, горячая вода, канализация, отопление)

     Санитарно-гигиеническое состояние жилья ____________________________

_________________________________________________________________________

         (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное)

     Собственник жилого помещения _______________________________________

     Приусадебный участок _______________________________________________

                                           (да, нет)

     Подсобное хозяйство ________________________________________________

                                            (да, нет)

     3. Иные сведения ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Заключение по результатам обследования __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения,   изложенные  в  настоящем   акте,  представлены   мною  в

добровольном порядке и соответствуют действительности.

     _________     _____________________________

     (подпись)     (инициалы, фамилия помощника)

     Обследование провели:

                               _________     ____________________________

                               (подпись)         (инициалы, фамилия)

                               _________     ____________________________

                               (подпись)         (инициалы, фамилия)

                               _________     ____________________________

                               (подпись)         (инициалы, фамилия)