Приложение N 1. Акт проверки отчета о спорных поездках

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социального развития Омской области от 31 марта 2017 г. N 39-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Методике установления
несоответствия фактического
количества поездок отдельных
категорий граждан, которым
в соответствии с областным
законодательством предоставлена
мера социальной поддержки
по проезду, количеству поездок,
указанному в отчетности,
представленной перевозчиками,
приостановления или уменьшения
суммы возмещения затрат, связанных
с предоставлением мер социальной
поддержки по проезду отдельным
категориям граждан, проживающих
на территории Омской области
(с изменениями от 31 марта 2017 г.)

                           Акт проверки

     Настоящим сообщаю, что я ___________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается фамилия, имя, отчество лица, имеющего право на меру

    социальной поддержки по проезду, или его законного представителя)

являюсь ________________________________________________________________,

        (указывается категория, в соответствии с которой предоставляется

                    мера социальной поддержки по проезду)

проживаю по адресу ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (адрес места жительства или места пребывания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер, серия документа		Кем выдан

________________________________________________________________________.

(указывается документ, подтверждающий полномочия законного представителя

     лица, имеющего право на меру социальной поддержки по проезду)

     В соответствии с ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование правового акта, в соответствии с которым выдана

                      электронная транспортная карта)

выдана __________________________________________________________________.

                        (электронная транспортная карта)

     Также сообщаю, что

Дата	Номер маршрута	Количество поездок, осуществленных лицом, имеющим право на меру социальной поддержки по проезду		Примечание
		всего	с сопровождающим лицом

"____"______________ 20____г.   ______________   ________________________

                                   (подпись)       (инициалы, фамилия)

Дата проверки: "____"________________ 20____г. __________________________

                                                  (подпись работника

                                                территориального органа

                                                 Министерства труда и

                                                 социального развития

                                                    Омской области)