Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе

Приложение N 1
к Положению о порядке и условиях
проведения конкурса на право
заключения договора на осуществление
регулярных перевозок по маршрутам
водного и автомобильного транспорта
пригородного и межмуниципального
сообщения на территории Омской области

                                           В Министерство строительства,

                                      транспорта и жилищно-коммунального

                                                комплекса Омской области

                        Заявка на участие в конкурсе

"__" _____________________ 20__ г.                         ЛОТ N _______

  (дата проведения конкурса)

Изучив условия и порядок проведения конкурса

_________________________________________________________________________

      (полное наименование юридического лица, ФИО индивидуального

                                 предпринимателя)

ИНН _________________________________ ОГРН _____________________________,

действующий (щее) на основании

устава,   свидетельства   о  регистрации  физического   лица  в  качестве

индивидуального предпринимателя

иное (указать вид документа) ___________________________________________,

зарегистрированного

_________________________________________________________________________

    (кем и когда зарегистрированы юридическое лицо, индивидуальный

                              предприниматель)

Документ,  подтверждающий государственную регистрацию  юридического лица,

индивидуального предпринимателя:

_____________________________________ от "___" ________________ 20___ г.,

(наименование и реквизиты документа)

выдан "___" ___________________ 20__ г.

            (когда и кем выдан)

Место нахождения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (юридический и почтовый адрес юридического лица, место жительства

                     индивидуального предпринимателя)

В лице

_________________________________________________________________________

            (должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

дата рождения _______________________________

паспорт серии ______ N ________________ код подразделения _______________

_________________________________________________________________________

                (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___" ___________________ 20___ г. ________________________________

            (когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

адрес проживания

_________________________________________________________________________

            (адрес места постоянного проживания с индексом)

контактные телефоны

_________________________________________________________________________

действующий  от имени юридического лица, индивидуального предпринимателя:

/-\

| | без доверенности

\-/

/-\

| | на основании доверенности ___________________________________________

\-/ _____________________________________________________________________

                 (наименование и реквизиты доверенности)

в  соответствии  с условиями  и порядком  проведения конкурса  извещает о

своем желании участвовать в конкурсе на

_________________________________________________________________________

                           (предмет конкурса)

включенным в состав лота N _____, который состоится "___" _______ 20__ г.

в  соответствии  с  извещением  о  проведении  конкурса,  размещенном  на

официальном  сайте  организатора  конкурса  в  сети "Интернет"  по адресу

www.mszhk.omskportal.ru     подтверждает     соблюдение     установленных

законодательными  и  иными  нормативными правовыми  актами  требований по

организации   и   осуществлению    пассажирских    перевозок,    условий,

предусмотренных  условиями  и порядком проведения  конкурса, а также свое

соответствие требованиям, предъявляемым к участникам конкурса.

     Подтверждаю согласие* на осуществление перевозок отдельных категорий

граждан,   которым   в   соответствии   с   областным   законодательством

предоставляется мера социальной поддержки  по проезду путем использования

электронной транспортной карты, с последующим возмещением за счет средств

областного  бюджета  затрат, связанных  с предоставлением меры социальной

поддержки по проезду.

_________________________________  ____________  ________________________

(наименование участника конкурса)      (подпись и расшифровка подписи)

М.П.

     * Указывается при проведении  конкурса в пределах базовой маршрутной

сети.