Приложение N 1. Заявление физического лица на аренду находящегося в государственной собственности земельного участка

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача решений о
предоставлении земельных
участков, находящихся в
муниципальной собственности,
и земельных участков,
государственная собственность
на которые не разграничена,
для целей, не связанных со
строительством на территории
Тарского муниципального
района Омской области"

	Форма N 1
		_______________________________ (наименование органа местного самоуправления)

Заявление
физического лица на аренду находящегося в государственной собственности земельного участка

1. Фамилия, имя, отчество заявителя

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ____

2. Фамилия, имя, отчество представителя физического лица (в случае подачи настоящего заявления представителем заявителя)

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ____

3. Дата рождения заявителя:

____________________________________________________________________ _

4. Паспортные данные заявителя: серия______________ N__________________

когда выдан__________________________, кем выдан________________________

5. Свидетельство о государственной регистрации в качестве индивидуального предпринимателя (в случае, когда заявитель является индивидуальным предпринимателем): серия_______________________ N_______________________

от__________________________, кем выдан________________________________

6. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) с указанием почтового индекса, а также адрес фактического места жительства (при наличии такового)

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ____

7. Идентификационный номер налогоплательщика: ___________________________

8. Контактные телефоны _________________________________________________

9. Прошу предоставить в аренду находящийся в государственной собственности земельный участок (далее - земельный участок) (заявителем заполняются соответствующие графы):

1) для строительства

Назначение объекта:
Предполагаемое местоположение земельного участка:
Предполагаемый размер земельного участка с его обоснованием:

2) занятый объектами недвижимости:

Почтовый индекс:
Населенный пункт:
Район (округ):
Улица:
Дом:
Цель использования земельного участка:
Предполагаемый размер земельного участка с его обоснованием:

3) для иных целей:

Цель использования земельного участка:
Предполагаемое местоположение земельного участка:
Предполагаемый размер земельного участка с его обоснованием:

10. Срок действия договора аренды земельного участка:

с "____"_____________ ______года по "____"_____________ ______года

11. Предыдущий договор аренды земельного участка:

от "____"_____________ ______года N____________________

Заявитель ____________________ __________ (фамилия, имя, отчество) (подпись)

"____"_____________ ______года

Председатель Комитета по экономике и УМС

Начальник отдела архитектуры

Главный специалист-эксперт Управления

Федеральной службы государственной

регистрации, кадастра и картографии

по Омской области

Глава администрации сельского поселения