Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Зачисление в
образовательное учреждение
дополнительного образования
детей в сфере культуры"

Директору МБОУ ДОД "Тарская ДШИ"

_______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять в число учащихся МБОУ ДОД "Тарская ДШИ" моего сына (дочь)

Фамилия ребенка _______________________________________________________

Имя _______________________________ Отчество __________________________

Число, месяц, год рождения _________________________________, проживающего по адресу (прописка) _________________________________________________________

__________________________________________________ тел. _______________

для занятий на отделении _______________________________________ по классу

__________________________________________________________.

Ребенок обучается в общеобразовательной школе N ________ класс __________,

классный руководитель ____________________________________________.

Медицинских противопоказаний для данного вида занятий нет, о чем свидетельствует представленная мной медицинская справка.

Сведения о родителях (законных представителях):

Мать (фамилия, имя, отчество) ___________________________________________

Место работы, занимаемая должность _____________________________________

____________________________________________________ тел. _____________

Отец (фамилия, имя, отчество) ___________________________________________

Место работы, занимаемая должность _____________________________________

____________________________________________________ тел. _____________

С условиями приема и обучения, Уставом образовательного учреждения МБОУ ДОД "Тарская ДШИ" и лицензией на право ведения общеобразовательной деятельности ознакомлен(а).

В случае невозможности посещения занятий (по болезни, семейным обстоятельствам и др.) обязуюсь предупреждать преподавателя или администрацию МБОУ ДОД "Тарская ДШИ".

Дата заполнения заявления ____________________________

Подпись родителя (законного представителя) ___________________________