Приложение N 2. Акт обследования материально-бытовых условий проживания неработающего пенсионера, являющегося получателем трудовых пенсий по старости или по инвалидности (его семьи)

Приложение N 2
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 8 августа 2013 года N 110-п

                                     АКТ

     обследования материально-бытовых условий проживания неработающего

      пенсионера, являющегося получателем трудовых пенсий по старости

                        или по инвалидности (его семьи)

                                             от "__" __________ 20__ года

     Работниками _______________________________________________________:

                   (наименование бюджетного учреждения Омской области -

                  комплексного центра социального обслуживания населения)

     1) ________________________________________________________________,

                         (фамилия, инициалы, должность)

     2) ________________________________________________________________,

                         (фамилия, инициалы, должность)

     3) ________________________________________________________________.

                         (фамилия, инициалы, должность)

проведено    обследование    материально-бытовых    условий    проживания

неработающего   пенсионера,   являющегося   получателем  трудовых  пенсий

по  старости  или  по  инвалидности  (его  семьи)  (далее - обследование,

неработающий пенсионер соответственно):

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество неработающего пенсионера)

проживающего по адресу: _________________________________________________

________________________________________________________________________.

     По результатам обследования установлено,  что  согласно  документам,

представленным  в  соответствии  с  подпунктами  5,  6  пункта  5 Порядка

оказания    адресной   социальной   помощи    неработающим   пенсионерам,

в 2013 году, утвержденного постановлением  Правительства  Омской  области

от 10 июля  2013 года  N 150-п,  работы  по  сооружению  внутренних сетей

газообеспечения жилого помещения _______________________________________.

                                (выполнены, выполнены не в полном объеме,

                                              не выполнены)

     Дополнительные сведения: __________________________________________.

     Все   сведения,   изложенные   в    настоящем   акте,   представлены

в добровольном порядке и соответствуют действительности.

_______________         _________________________________________________

   (подпись)               (фамилия, инициалы неработающего пенсионера)

Обследование провели:

_______________         _________________________________________________

   (подпись)                           (инициалы, фамилия)

_______________         _________________________________________________

   (подпись)                           (инициалы, фамилия)

_______________         _________________________________________________

   (подпись)                           (инициалы, фамилия)