Приложение N 1. Заявление об установлении (пересмотре) розничных цен на сжиженный газ, реализуемый населению для бытовых нужд

Приложение N 1
к административному
регламенту предоставления
государственной услуги
"Утверждение розничных цен
на сжиженный газ, реализуемый
населению, а также
жилищно-эксплуатационным
организациям, управляющим
многоквартирными домами,
жилищно-строительным
кооперативам и товариществам
собственников жилья
для бытовых нужд населения"

                                          Председателю РЭК Омской области

                                          _______________________________

                                                      (ФИО)

                                          от ____________________________

                                              (организационно-правовая

                                                форма и наименование

                                               юридического лица, ФИО

                                                  индивидуального

                                                  предпринимателя)

                                           ИНН __________________________

                                           Юридический адрес ____________

                                           Почтовый адрес _______________

                                           Контактные телефоны, факс ____

                                           Адрес электронной почты ______

                                           Ответственный исполнитель ____

                                               (должность, ФИО полностью,

                                                контактный телефон, адрес

                                                    электронной почты)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      об установлении (пересмотре) розничных цен на сжиженный газ,

    реализуемый населению для бытовых нужд на ______________________

                                              (период регулирования)

_________________________________________________________________________

      (полное наименование юридического лица, ФИО индивидуального

                             предпринимателя)

в лице _________________________________________________________________,

                        (должность, ФИО полностью)

действующего от имени юридического лица (индивидуального предпринимателя):

     а) без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от

имени    юридического   лица   (индивидуального   предпринимателя)    без

доверенности);

     б) на основании ______________ от "____"__________ ______года N____;

                       (наименование документа: доверенности, приказа,

                                      иного документа)

просит  установить  (пересмотреть)   розничные  цены  на  сжиженный  газ,

реализуемый населению для бытовых нужд на _______________________________

                                              (период регулирования)

в соответствии с приложением.

     Основание для установления (пересмотра) регулируемых цен __________.

Приложение: 1. ______________ от "___"______________ ____года N__________

             (документ, подтверждающий право подписи уполномоченного лица)

            на ________ л. в 1 экз.

            2. Перечень (опись) документов на ___________ л. в 1 экз.

            3. Том 1. Расчет розничных цен на  сжиженный газ, реализуемый

            населению, на ____________________ с обоснованием в 1 экз.

                         (период регулирования)

            4. Том 2. Расчет розничных цен на сжиженный газ, реализуемый

            населению, на ____________________ с обоснованием в 1 экз.

                         (период регулирования)

Лицо, действующее от имени юридического лица

(индивидуального предпринимателя):       ___________ __________ _________

                                           (ФИО)    (должность) (подпись)

     М.П.