Приложение N 1. Заявление об установлении цен на твердое топливо

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Установление цен на твердое
топливо, реализуемое гражданам,
управляющим организациям,
товариществам собственников жилья,
жилищным, жилищно-строительным
или иным специализированным
потребительским кооперативам,
созданным в целях удовлетворения
потребностей граждан в жилье"

                                 Председателю РЭК Омской области

                                 ________________________________________

                                                 (ФИО)

                                 от _____________________________________

                                      (организационно-правовая форма и

                                     наименование юридического лица, ФИО

                                      индивидуального предпринимателя)

                                 ИНН ____________________________________

                                 Юридический адрес ______________________

                                 Почтовый адрес _________________________

                                 Контактные телефоны, факс ______________

                                 Адрес электронной почты ________________

                                 Ответственный исполнитель ______________

                                                (должность, ФИО полностью,

                                                    контактный телефон,

                                                  адрес электронной почты)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

    об установлении цен на ___________________ на _______________________

                          (вид твердого топлива)   (период регулирования)

_________________________________________________________________________

              (полное наименование юридического лица,

               ФИО индивидуального предпринимателя)

в лице _________________________________________________________________,

                        (должность, ФИО полностью)

действующего от имени юридического лица (индивидуального предпринимателя):

     а) без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от

     имени   юридического  лица  (индивидуального  предпринимателя)   без

     доверенности);

     б) на основании ______________ от "____"__________ ______года N____;

                       (наименование документа: доверенности, приказа,

                                      иного документа)

просит  установить цены на ____________________ на _____________________.

                          (вид твердого топлива)   (период регулирования)

в соответствии с приложением.

     Основание для установления цен на твердое топливо:_________________.

                    (основание в соответствии с Методическими указаниями)

     Предложение по выбору метода регулирования: ________________________

                        (метод в соответствии с Методическими указаниями,

                           причина целесообразности применения метода)

Приложение: 1. ______________ от "___"______________ ____года N__________

             (документ, подтверждающий право подписи уполномоченного лица)

            на ________ л. в 1 экз.

            2. Перечень (опись) документов на ___________ л. в 1 экз.

            3. Том 1. Расчет цен на твердое топливо на __________________

                                                    (период регулирования)

            с обосновывающими документами в 1 экз.

            4. Том 2. Расчет розничных цен на твердое топливо на ________

                                                    (период регулирования)

            с обосновывающими документами в 1 экз.

Лицо, действующее от имени юридического лица

(индивидуального предпринимателя):       ___________ ___________ ________

                                         (должность)  (подпись)   (ФИО)

    М.П.