Приложение N 11

Приложение N 11
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 25 июля 2012 года N 35-п

"Приложение N 1
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 16 октября 2008 года N 72

                                      Руководителю уполномоченного

                                      государственного учреждения Омской

                                      области, находящегося в ведении

                                      Министерства труда и социального

                                      развития Омской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                    о регистрации многодетной семьи

     Мы, нижеподписавшиеся члены многодетной семьи,

N	Фамилия, имя, отчество	Степень родства (статус)	Дата и место рождения, гражданство	Адрес места жительства, дата регистрации, телефон	Документ, удостоверяющий личность
					Вид	Номер (серия)	Кем и когда выдан

просим  зарегистрировать  нашу  многодетную  семью и учесть  в ее составе

детей в возрасте до восемнадцати лет:

N	Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата рождения	Фамилия, инициалы и степень родства (по отношению к ребенку) члена семьи, с которым проживает ребенок

     Предоставляем полномочия ___________________________________________

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего члена семьи)

(далее - уполномоченное  лицо)  представлять интересы многодетной семьи в

ходе ее регистрации и получать ежемесячную денежную выплату.

     Период  регистрации  многодетной  семьи  в других органах социальной

защиты населения:

с ___________ 20__ года по ____________ 20__ года в _____________________

_________________________________________________________________________

          (наименование органа социальной защиты населения)

с ___________ 20__ года по ____________ 20__ года в _____________________

_________________________________________________________________________

          (наименование органа социальной защиты населения)

     С условиями и порядком регистрации многодетных семей, предоставления

мер   социальной  поддержки,  размером   ежемесячной   денежной   выплаты

ознакомлены.  Дети  не помещены под надзор в образовательные организации,

медицинские  организации, организации, оказывающие социальные услуги, или

иные  организации,  в  том  числе для детей-сирот и детей, оставшихся без

попечения родителей.

     Вышеуказанные   члены  нашей  семьи,  в том числе дети в возрасте до

восемнадцати лет, в составе другой многодетной семьи не учтены.

     Предупреждены  об  обязанности сообщать о наступлении обстоятельств,

влияющих  на  предоставление  мер   социальной  поддержки,  в  том  числе

изменении  состава  семьи  и  места  жительства,   отчислении  детей   из

общеобразовательных  учреждений,  образовательных  учреждений  начального

профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального

образования   или  изменении  очной  формы  обучения  детей  в  указанных

учреждениях,  в уполномоченное государственное учреждение Омской области,

находящееся  в  ведении  Министерства труда и социального развития Омской

области,  а  также  в  организации,  предоставляющие соответствующие меры

социальной  поддержки,  не позднее чем в месячный срок со дня наступления

указанных обстоятельств.

     Ежемесячную   денежную  выплату  просим  перечислять  через  (нужное

подчеркнуть):

     1) организацию почтовой связи;

     2) банковскую организацию.

     Сообщаем реквизиты счета для перечисления пособия:

N счета _________________________________________________________________

в филиале N ________________ отделения банка ____________________________

                                              (наименование банковской

                                                     организации)

Подписи заявителей

"___" __________ 20___ г.  ________________  ____________________________

                                                 (фамилия, инициалы)

"___" __________ 20___ г.  ________________  ____________________________

                                                 (фамилия, инициалы)

     Настоящим  подтверждаем, что  вся представленная информация является

полной и достоверной.

     Настоящим   заявлением   выражаем  согласие   Министерству  труда  и

социального  развития  Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6,  уполномоченному   государственному   учреждению  Омской

области, находящемуся в ведении Министерства труда и социального развития

Омской области, расположенному по адресу: ______________________________,

на  обработку  содержащихся  в нем  персональных  данных,  т.е. их  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),    обезличивание,    блокирование,   удаление,

уничтожение в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

_____________   _______________________________   ___________________

   (дата)        (фамилия, инициалы заявителя)    (подпись заявителя)

_____________   _______________________________   ___________________

   (дата)        (фамилия, инициалы заявителя)    (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления: _________________

Дата приема заявления: "__" ________ 20__ г. Подпись специалиста _______"